中小学生心理健康测评表
您所居住的街乡镇（单选） [单选题] *
| ○北苑街道 |
| ○新华街道 |
| ○中仓街道 |
| ○玉桥街道 |
| ○通运街道 |
| ○潞源街道 |
| ○潞邑街道 |
| ○杨庄街道 |
| ○临河里街道 |
| ○九棵树街道 |
| ○永乐店镇 |
| ○于家务乡 |
| ○宋庄镇 |
| ○潞城镇 |
| ○永顺镇 |
| ○梨园镇 |
| ○台湖镇 |
| ○西集镇 |
| ○漷县镇 |
| ○马驹桥镇 |
基本信息：[矩阵文本题] *
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| 居住社区或村： | ________________________ |
| 家长姓名: | ________________________ |
| 家长联系电话： | ________________________ |
| 学生姓名： | ________________________ |
| 学生所在学校名称: | ________________________ |
孩子的出生日期： [填空题] *
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1．你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课？ [单选题] *
2．老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？ [单选题] *
3．你是否一听说“要考试”心里就紧张。 [单选题] *
4．你考试成绩不好时，心里是否感到不快。 [单选题] *
5．你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。 [单选题] *
6．考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑？ [单选题] *
7．你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下？ [单选题] *
8．你是否一遇到考试，就担心会考坏？ [单选题] *
9．你是否希望考试能顺利通过？ [单选题] *
10．你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？ [单选题] *
11．你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？ [单选题] *
12．你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？ [单选题] *
13．你是否认为你比别人更担心学习？ [单选题] *
I4．你是否做过考试考坏了的梦？ [单选题] *
15．你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？ [单选题] *
16．你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话？ [单选题] *
17．你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上？ [单选题] *
18．你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了？ [单选题] *
19．人家在背后议论你，你是否感到讨厌？ [单选题] *
20．你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红？ [单选题] *
21．你是否很担心叫你担任班干部？ [单选题] *
22．你是否总是觉得好像有人在注意你？ [单选题] *
23．在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张？ [单选题] *
24．你受到批评时，心情是否不愉快？ [单选题] *
25．你受到老师批评时，心里是否总是不安？ [单选题] *
26．同学们在笑时，你是否也不会笑？ [单选题] *
27．你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩？ [单选题] *
28．你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？ [单选题] *
29．你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩？ [单选题] *
30．同学们在交谈时，你是否不想加入？ [单选题] *
31. 当你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？ [单选题] *
32．你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？ [单选题] *
33．你的朋友是否很少？ [单选题] *
34．你是否不喜欢同别人谈话？ [单选题] *
35．在人多的地方，你是否觉得很怕？ [单选题] *
36．你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好？ [单选题] *
37．你受到批评后，是否总认为是自己不好？ [单选题] *
38．别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事？ [单选题] *
39．你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？ [单选题] *
40．你失败时候，是否总是认为是自己的责任？ [单选题] *
41．大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？ [单选题] *
42．你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神？ [单选题] *
43．碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？ [单选题] *
44．你是否有时会后悔，那件事不做就好了？ [单选题] *
45．你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？ [单选题] *
46．你心里是否总想为班级做点好事？ [单选题] *
47．你学习的时候，思想是否经常开小差？ [单选题] *
48．你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？ [单选题] *
49．碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁？ [单选题] *
50．你是否非常担心家里有人生病或死去？ [单选题] *
51．你是否在梦里见到过死去的人？ [单选题] *
52．你对收音机和汽车的声音是否特别敏感？ [单选题] *
53．你心里是否总觉得好像有什么事没有做好？ [单选题] *
54．你是否担心会发生什么意外的事？ [单选题] *
55．你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？ [单选题] *
56．你手上是否经常出汗？ [单选题] *
57．你害羞时是否会脸红？ [单选题] *
58．你是否经常头痛？ [单选题] *
59．你被老师提问时，心里是否总是很紧张？ [单选题] *
60．你没有参加运动，心脏是否经常噗通噗通地跳？ [单选题] *
61．你是否很容易疲劳？ [单选题] *
62．你是否很不愿吃药？ [单选题] *
63．夜里你是否很难入睡？ [单选题] *
．你是否总觉得身体好像有什么毛病？ [单选题] *
65．你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看？ [单选题] *
66．你是否经常觉得肠胃不好？ [单选题] *
67．你是否经常咬指甲？ [单选题] *
68．你是否舔手指头？ [单选题] *
69．你是否经常感到呼吸困难？ [单选题] *
70．你去厕所的次数是否比别人多？ [单选题] *
71．你是否很怕到高的地方去？ [单选题] *
72．你是否害怕很多东西？ [单选题] *
73．你是否经常做噩梦？ [单选题] *
74．你胆子是否很小？ [单选题] *
75．夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉？ [单选题] *
76．你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕？ [单选题] *
77．你是否喜欢整夜开着灯睡觉？ [单选题] *
78．你听到打雷声是否非常害怕？ [单选题] *
79．你是否非常害怕黑暗？ [单选题] *
80．你是否经常感到后面有人跟着你？ [单选题] *
81．你是否经常生气？ [单选题] *
82．你是否不想得到好的成绩？ [单选题] *
83．你是否经常会突然想哭？ [单选题] *
84．你以前是否说过谎话？ [单选题] *
85．你有时是否会觉得，还是死了好？ [单选题] *
86．你是否一次也没有失约过？ [单选题] *
87．你是否经常想大声喊叫？ [单选题] *
88．你是否不愿说出别人不让说的事？ [单选题] *
．你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去？ [单选题] *
90．你是否总是很有礼貌？ [单选题] *
92．老师或父母说的话，你是否都照办？ [单选题] *
93．你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西？ [单选题] *
94．你是否发过怒？ [单选题] *
95．你想要的东西，是否就一定要拿到手？ [单选题] *
96．你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴？ [单选题] *
97．你是否经常想从高的地方跳下来？ [单选题] *
98．你是否无论对谁都很亲热？ [单选题] *
99．你是否会经常急躁得坐立不安？ [单选题] *
100．对不认识的人，你是否会都喜欢？ [单选题] *
91.你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动？ [单选题] *
