附录4--分部工程验收鉴定书(格式)



南水北调中线干线工程

××工程

分部工程验收鉴定书

单位工程名称：

××分部工程验收工作组

年    月    日

填表说明: 

1. 本证书由验收主持单位负责编写，应符合档案管理有关规定，可使用打印件。

2. 本表所填内容均为本分部工程相关资料。

一 开完工日期

二 主要工程量

三 工程内容及施工经过

四 质量事故及缺陷处理

五 主要工程质量指标（主要设计指标，施工单位自检统计结果，监理单位抽检统计结果）：

1．主要设计指标

2. 施工单位自检统计结果

3. 监理单位抽查结果　

八 质量评定（单元工程、主要单元工程、重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程个数和优良品率，分部工程质量等级）：

本分部工程的单元工程质量全部合格，施工单位自评优良率为    %，经监理单位复核、项目管理单位认定，优良率      %。重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程      个，优良率为       %。没有结构性缺陷，且未发生过质量事故；原材料质量      ，混凝土（砂浆）试件质量等级     ，中间产品质量      ，金属结构及启闭机制造质量      ，机电产品质量       。质量事故及质量缺陷处理情况                。

该分部工程质量等级经监理单位复核、项目管理单位认定、质量监督机构核定（核备）评定为优良/合格。

九 存在（遗留）问题及处理意见

十 验收结论

该分部工程已按合同及批准设计文件规定的内容全部完成，工程质量符合合同、设计和规范要求，验收资料齐全并满足验收要求。验收工作组同意该分部工程通过验收，分部工程质量等级为优良/合格。

十一  保留意见（保留意见人签字）

保留意见人（签字）：

附件

（一）备查资料总目录

（二）遗留问题处理记录

（三）分部工程施工质量评定表

         ××分部工程验收工作组成员签字表

序号	姓  名	验收组职务	单  位	职务职称	签  字

附件（一）               备查资料总目录

序号	备查资料目录（格式见附表1~12）	份数	提供单位
1	拟验分部工程的单元工程清单	按参加验收单位各一份准备	监理
2	主要原材料、构件检测试验统计表		施工
3	中间产品、混凝土（砂浆）试件质量统计表		施工
4	施工图纸、设计变更、施工技术说明统计表		设计
5	工程项目划分资料		监理
6	监理方案、计划批复、通知、现场指示统计表		监理
7	工程质量缺陷处理及备案统计表		监理
8	设备产品出厂资料，图纸说明书，测绘验收、安装调试、性能鉴定及试运行等资料统计表		施工或设备厂商
9	工程质量事故处理记录统计表		施工
10	工程建设有关会议记录，记载重大事件的声像资料统计表		施工

表1                 拟验分部工程的单元工程清单

单位工程名称					编号
分部工程名称					编号
项次	单元工程种类		单元工程名称	合格			优良	重要部位及关键单元工程
1	（根据技术条款相应章节填写）
2								√
3
4
5								√
6
7								√
8								√
9
10
11
12
13
14
15
16
17
合计			56	56			54	23
优良率				100%			96.4%	100%

表2                           主要原材料、构件检测试验质量统计表                              

单位工程名称					编号
分部工程名称					编号
序号	原材料/购件	产地/厂家	数量	等级	规格	进场日期	试验项目	试验报告编号	试验结果	进程报验单编号	备注
1
2
3
按 类别统计	钢筋	(厂家数)	(合计数)
	水泥	(厂家数)
	…

表3            中间产品、混凝土（砂浆）试件质量统计表         

单位工程名称				编号
分部工程名称				编号
序号	名称		报验编号		质量等级		备注
					合格/不合格

表4             施工图纸、设计变更、施工技术说明统计表   

单位工程名称				编号
分部工程名称				编号
序号	施工图纸名称		设计变更（对应的设计变更）		施工技术说明		备注
1
2

表5                     隐蔽工程验收记录统计表               

单位工程名称			编号
分部工程名称			编号
序号	隐蔽工程名称		施工时段	验收时间

表6              监理方案批复、通知、现场指示统计表      

单位工程名称			编号
分部工程名称			编号
序号	监理方案批复文件		文件编号		备注
序号	监理通知文件		文件编号		备注
序号	监理现场指示		文件编号		备注

表7                  质量缺陷处理及备案统计表             

单位工程名称				编号
分部工程名称				编号
序号	质量缺陷备案材料名称		缺陷简述		处理结果	备案情况
					（完成并经 验收）	（已备案）

表8       设备产品出厂资料，图纸说明书、测绘验收、安装调试、性能

鉴定及试运行等资料                      

单位工程名称			编号
分部工程名称			编号
序号	设备产品出厂资料，图纸说明书，测绘验收、安装调试、性能鉴定及试运行等资料		文件编号		文件类别

表9                    工程质量事故处理记录             

单位工程名称			编号
分部工程名称			编号
序号	质量事故		处理结果	事故 级别	备注
			（已处理并经验收）

表10     工程建设有关会议记录，记载重大事件的声像资料统计表                 

单位工程名称			编号
分部工程名称			编号
序号	会议记录、重大事件声像资料		文字说明		备注

附件（二）        ××分部工程验收遗留问题处理记录

单位工程名称
分部工程 名称及编号			分部工程通过验收日期
验收遗留问题
处理情况
验收意见
遗留问题处理验收单位
施工单位	设代机构	监理机构	项目管理 单位	运行管理 单位
（签字、盖章）	（签字、盖章）	（签字、盖章）	（签字、盖章）	（签字、盖章）

附件（三）           ××分部工程施工质量评定表

单位工程名称						施工单位
分部工程名称						施工日期		自          年     月   日至          年   月   日
分部工程量						评定日期		年   月   日
项次	单元工程种类			工程量	单元工程个数		合格个数		其中优良个数		备  注
1
2
3
4
合计
重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程
施工单位自评意见							监理单位复核意见			项目法人认定意见
本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率为       %，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程      个，优良率为       %。没有结构性缺陷，且未发生过质量事故；原材料质量      ，混凝土（砂浆）试件质量等级  ，中间产品质量      ，金属结构及启闭机制造质量      ，机电产品质量      。质量事故及质量缺陷处理情况：        。 分部工程质量等级： 评定人： 项目技术负责人：      （盖公章） 年   月   日							复核意见：  分部工程质量等级：  监理工程师： 年   月   日 总监或副总监：                     （盖公章） 年   月   日			审查意见：  分部工程质量等级：  现场代表： 年   月   日 技术负责人：                       （盖公章） 年   月   日
工程质量监督机构			核定（备）意见： 核定等级：     核定（备）人：      （签名）  负责人：      （签名）        年   月   日                                  年   月   日
注：分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。