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医疗卫生机构医用设备配置申请表

来源:动视网 责编:小OO 时间:2025-09-28 06:24:06
文档

医疗卫生机构医用设备配置申请表

附件1医用设备购置可行性论证分析意见表申请单位:1.拟购置设备基本情况(1)设备名称:(2)预算价格(标明价格来源):()(3)资金来源:(4)购置原因(增加/更换/新引进):(5)设备用途:(6)市场调研:(7)性能要求(可附后):。2.经济效益分析(1)预计使用年限:(2)预计每周使用机时:(3)收费依据:(4)收费标准:(5)收费是否医保报销范围:(6)经济效益分析:预计年经济收入:年折旧费用:年维修、消耗费用估计:科室直接人员费用:医院相关管理费用:预计年纯收入:(7)成本回收期:3.
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导读附件1医用设备购置可行性论证分析意见表申请单位:1.拟购置设备基本情况(1)设备名称:(2)预算价格(标明价格来源):()(3)资金来源:(4)购置原因(增加/更换/新引进):(5)设备用途:(6)市场调研:(7)性能要求(可附后):。2.经济效益分析(1)预计使用年限:(2)预计每周使用机时:(3)收费依据:(4)收费标准:(5)收费是否医保报销范围:(6)经济效益分析:预计年经济收入:年折旧费用:年维修、消耗费用估计:科室直接人员费用:医院相关管理费用:预计年纯收入:(7)成本回收期:3.
附件1

医用设备购置可行性论证分析意见表

申请单位:

1. 拟购置设备基本情况

(1)设备名称:

(2)预算价格(标明价格来源):             (        )

(3)资金来源:

(4)购置原因(增加/更换/新引进):

(5)设备用途:

(6)市场调研:

(7)性能要求(可附后):

2.经济效益分析

(1)预计使用年限:

(2)预计每周使用机时:      

(3)收费依据: 

(4)收费标准: 

(5)收费是否医保报销范围:

(6)经济效益分析:

预计年经济收入:       

年折旧费用:    

年维修、消耗费用估计:    

科室直接人员费用: 

医院相关管理费用: 

预计年纯收入: 

(7)成本回收期:   

3.配套条件情况

(1)房屋、水电等条件: 

(2)有无零配件、消耗品来源,能否满足要求: 

(3)使用此类设备专业人员条件: 

4.维修和保养

(1)本地区有无维修点、服务及时性:

(2)零配件是否需要定期更换:

5.原相关设备情况

(1)设备名称:

(2)规格型号:

(3)生产厂家:

(4)购置时间:

(5)购置金额:

(6)使用效率:

每周使用机时:       

(7)年均纯收入: 

(8)目前性能状态及拟处理意见: 

6.医院业务经营情况

(1)年门急诊人次:   人;年出院人数:   人; 

(2)设备使用科室年检查/治疗人次:      人;

(3)编制床位:   张;实际开放床位:  张

(4)年住院床日:  床日;病床使用率:   %

(5)业务收入:  万元;业务支出: 万元;

7.单位论证意见: 

使用科室意见:。

签章:  年  月  日

设备部门意见:

签章:         年  月  日

财务部门意见:

签章:         年  月  日

设备管理委员会意见:(可附《论证意见》)

                         签章:          年  月  日

主要负责人意见:

签章:           年  月  日

附件2

项目需求书

一、项目背景

采购人自行填写。

二、商务需求

序号需求条款是否为实质性条款原因说明(实质性条款需列明原因)
1
2
三、技术需求

序号采购项名称数量需求条款是否为实质性条款原因说明(实质性条款需列明原因)
1
2
项目需求书填写说明:

1.项目需求书包括项目背景、商务需求、技术需求三部分。

(1)项目背景包括项目的立项目的、应用环境等相关内容;

(2)商务需求包括对供应商的资格、报价、服务、交货期等要求;

(3)技术需求包括需要采购的货物、服务、工程的详细技术要求;

(4)实质性需求是供应商投标的准入条件,采购人提出实质性需求必须网上公开说明原因,未进行原因说明的,采购中心直接将需求类别改为一般需求。

2.实质性技术条款(加注“*”号条款)不得出现负偏离,发生负偏离即做无效标处理。

3. 如果需要以附件形式表示,可写“见附件”,同时将附件按顺序附后。

4.根据《关于规范采购文件实质性要求和条件设置有关事项的通知》津财采〔2012〕12号中第一条第二项“供应商的特定条件仅指与采购项目实质关联且法律、行规等有明确规定的强制性资质要求或认证要求。”的规定,商务需求中不得对厂商授权或其他厂商出具的证明材料、注册资金、业绩、国外相关认证等进行要求;

5.根据《关于规范采购文件实质性要求和条件设置有关事项的通知》津财采〔2012〕12号中第二条“其他实质性要求是指采购人根据项目特点设定的关于项目技术、商务、服务等方面的实质性要求,如技术参数要求、供货时间要求、付款方式和期限要求等。其他实质性要求的设置应具有合理性和竞争性,不能排斥潜在供应商。”的规定,技术需求中不得要求或者标明特定货物的品牌、工程和服务的供应商,不得含有倾向性或排斥潜在供应商的内容。

项目需求书(参考样例)

一、项目背景

本项目为xx医院原有影像系统升级,医院原有用于医疗检验的影像系统已不能满足现有需求,故新增影像版扫描处理系统1套。

二、商务需求

序号需求条款是否为实质性条款原因说明(实质性条款需列明原因)
1投标人须提供所投产品的医疗器械注册证复印件。确保所投产品符合国家质量技术监督管理局规定,保证产品质量过关。
2验收及相关费用由投标人负责。
3提供所投产品1年的免费上门保修,终身维修,保修期内免费更换零配件。7×24小时技术响应,48小时内维修工程师到达维修现场,保修期自验收合格之日起计算。
4交货期:签订合同之日起一个月内(特殊情况以合同为准)。
5交货地点:采购人指定地点。
三、技术需求

序号采购项名称数量需求条款是否为实质性条款原因说明(实质性条款需列明原因)
1影像版扫描处理系统(CR )

1刚性影像板刚性板板芯受暗合保护,不会弯曲造成划痕并出现图像伪影。

影像板扫描方式:完全无接触、无弯曲垂直扫描。弯曲或非垂直扫描会和机器摩擦损伤板芯并造成图像伪影。
影像板(IP)像素矩阵≥3Kx4K (14×17”)。

附件3

购 买 进 口 医 用 设 备 明 细 表

采购单位(盖章): 滨海新区大港医院                   

序号设备名称数量使用

科室

预算

金额

(万元)

资金

来源

主要申请

理由

拟选设备论证专家名单

(外院的请注明)

论证

时间

专家

意见

首选:
次选:
再选:
首选:
次选:
再选:
首选:
次选:
再选:
首选:
次选:
再选:
首选:
次选:
再选:
首选:
次选:
再选:
附件4

采购进口医用设备申请审核表

申报时间:                                                          编号:

基本

情况申请单位(采购单位)滨海新区大港医院
联系人联系电话
拟进口的设备名称威力FX电刀资金来源数量1金额
单位

申请

理由

申请理由:

□1.中国境内无法获取;

□2.无法以合理的商业条件获取;

□3.其他(请在意见阐述中注明)

理由阐述:

经办人                   单位负责人                年   月   日(单位盖章)

专家

论证

意见

论证时间论证意见附件□1.有; □2.无

意见概述(可另附纸):
专家姓名工作单位专业职称手机专家签名
行业

主管

部门

意见

产品所属行业主管部门意见:

年   月  日

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医疗卫生机构医用设备配置申请表

附件1医用设备购置可行性论证分析意见表申请单位:1.拟购置设备基本情况(1)设备名称:(2)预算价格(标明价格来源):()(3)资金来源:(4)购置原因(增加/更换/新引进):(5)设备用途:(6)市场调研:(7)性能要求(可附后):。2.经济效益分析(1)预计使用年限:(2)预计每周使用机时:(3)收费依据:(4)收费标准:(5)收费是否医保报销范围:(6)经济效益分析:预计年经济收入:年折旧费用:年维修、消耗费用估计:科室直接人员费用:医院相关管理费用:预计年纯收入:(7)成本回收期:3.
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