工程项目名称：湘桂铁路扩改工程 施工合同段： 编号：
致 : 铁四院湘桂铁路扩改工程监理站 （监理工程师）：
根据施工承包合同和设计文件要求，我单位已完成 ～ 隐蔽/检验批/分项/分部工程并自检合格，报请检查。
附件： 1、电缆槽（沟）检验批质量验收记录表
施工单位（章）
质量检查工程师（签字）
| 日 期： |
| 监理工程师检查意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师（签字） 日 期 |
电缆槽（沟）检验批质量验收记录表
| 单位工程名称 | |||||||||||||||
| 分部工程名称 | |||||||||||||||
| 分项工程名称 | 验收部位 | ||||||||||||||
| 施 工 单 位 | 项目负责人 | ||||||||||||||
| 施工质量验收标准名称及编号 | 《客运专线铁路路基工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） | ||||||||||||||
| 施工质量验收标准的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位 验收记录 | |||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 砂垫层的规格、质量 | 设计要求 | ||||||||||||
| 土工合成材料的规格、质量 | 设计要求 | ||||||||||||||
| 2 | 混凝土强度等级 | 设计要求 | |||||||||||||
| 3 | 电缆槽(沟)施工质量 | 第12.1.5条 | |||||||||||||
| 4 | 填充砂浆质量 | 第12.1.6条 | |||||||||||||
| 5 | 排水孔质量 | 第12.1.7条 | |||||||||||||
| 6 | 过滤段电缆槽 | 第12.1. | |||||||||||||
| 7 | 综合接地孔的堵塞情况 | 第12.1.9条 | |||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 电 缆 槽 施 工 允 许 偏 差 | 预制水沟厚度 | —10 | |||||||||||
| 2 | 盖板 | 边 长 | +3 -2 | ||||||||||||
| 3 | 对角线长 | +4 -2 | |||||||||||||
| 4 | 厚 度 | +4 -2 | |||||||||||||
| 5 | 距线路中心线位置 | 0，+20 | |||||||||||||
| 形状尺寸截面尺寸 | ±10 | ||||||||||||||
| 6 | 顶面高程 | ±10 | |||||||||||||
| 施工单位检 查评定结果 | 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 | ||||||||||||||
| 监理单位 验收结论 | 监理工程师 年 月 日 | ||||||||||||||
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