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收稿日期:2004-09-21修回日期:2004-11-18编辑:武峪峰

慢性乙型肝炎抗病毒治疗的进展

梁旭竞

(暨南大学附属第一医院感染科,广东广州510632)

关键词:肝炎,乙型;药物疗法;药物评介;免疫毒素类;基因

中图分类号:R512.6

文献标识码:A

文章编号:1004-583X(2005)06-0352-03

目前全世界慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染约有3.5亿人,而我国的慢性无症状HBV携带者可能超过1.2亿[1]。如何清除H BV感染,避免肝硬化、肝癌的发生,是当今的难点及热点问题。现就近年的抗病毒治疗的研究进展综述如下。1慢性乙型肝炎的抗病毒治疗

1.1干扰素干扰素(interfer on,IF N)有A、B、C3种,分别由白细胞、成纤维细胞和免疫淋巴细胞产生,具有抗病毒、抗细胞和免疫调节活性。用于病毒性肝炎治疗的主要是IFN-A。IF N-A是目前国内、外公认治疗病毒性肝炎有效的药物。

IFN-A主要有4大生物学作用:抗病毒、抗细胞增殖、免疫调节和抗肝纤维化作用。IF N-A的作用机制包括两条途径:直接抗病毒作用和免疫调节作用。其直接抗病毒作用是抑制乙型肝炎病毒的复制,主要作用靶位点是H BV-DN A。同时还可以抑制病毒蛋白的表达,表现为HBV及乙型肝炎e 抗原(H BeA g)均可能转阴。另外IF N-A还通过免疫调节机制,调节机体对乙型肝炎病毒的免疫应答,以协助抗病毒效应。

IFN-A治疗慢性乙型肝炎的疗效与剂量及疗程有关。目前认为,治疗结束后的近期应答[丙氨酸转氨酶(A L T)复常、H BV-DN A及H BeA g阴转]率为40%~60%,而停药后1年远期应答率为20%~40%。据van Zonneveld等[1]报道对168例的HBeA g阳性的慢性乙型肝炎患者给予IF N-A治疗并进行长达24年的随访,治疗有应答的定义为干扰素治疗后的1年内H BeA g持续转阴,结果发现对IF N治疗有应答者有较高的乙型肝炎表面抗原(HBsAg)的血清转换率,且临床上有较长的缓解期并改善了肝组织的病理变化,减少了肝癌的发生率或增加了存活期。

IF N治疗的适应证主要选择A LT明显升高(3~5倍正常值上限)、H BV复制(H BV-DN A和H BeA g均阳性)的慢性乙型肝炎患者。对重型肝炎和失代偿期的肝硬化的患者禁用。IF N的剂量应为5mU,每周3次,疗程6个月。对H BeA g(-)、H BV复制的慢性活动性肝炎患者疗程应延长至1年。通常符合如下条件的病例疗效较高:治疗前A LT高水平、HBV-DN A低水平(<100ng/L)、肝脏组织炎症活动度\\G3、女性。

有研究表明还可通过以下途径预测IF N的疗效:¹IFN 中和抗体[2],IFN中和抗体可削弱重组IF N-A的疗效;º宿主单核苷酸多态性(host sing le nucleotide polymo rphisms, SN Ps),单核苷酸多态性是指染色体基因组水平上单个核苷酸变异引起的DN A序列多态性,这种多态性决定着人体是否易患癌症等疾病以及个体对药物的反应差异。K ing等[3]在82例使用IF N抗病毒治疗的乙型肝炎患者研究中,发现有2个SN Ps可作为潜在的标记预测IF N的疗效。其中位于起始因子-2A调节区的多态性A/G等位基因的出现预测着IFN无应答率较高;»HBV基因型有关,H BV基因型B较基因型C用IF N疗效好[4]。

近年来,有聚乙二醇(po ly ethylene glyco l,PEG)IF N制剂应用于临床。PEG化I FN是将大分子PEG与IFN-A连接,由肾脏的排泄时间减慢,半衰期明显延长,同时,由于随着PEG的降解,使IF N逐渐释放,故能保持较稳定的血液治疗水平,从而对病毒发挥稳定的抑制作用的压力。目前主要用于治疗慢性丙型肝炎。治疗慢性乙型肝炎的临床实验尚在研究中。

1.2核苷类似物(nucleoside analo gues)核苷类似物是近年来抗病毒药物研究的热点,进展很快。核苷类似物在人体内,通过磷酸化,成为磷酸核苷类似物后,可通过直接抑制HBV-D NA多聚酶而抑制病毒复制,从而也减少共价闭合环状CCCDN A的合成。目前用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物主要有以下几种。

1.2.1拉米夫定(lamiv udine,二脱氧硫代胞苷,3T C)拉米夫定的适应证与IF N相同,主要用于有乙型肝炎病毒活动复制与活动性炎症的慢性乙型肝炎患者。对伴有乙型肝炎病毒活动复制的肝功能失代偿者不适宜使用IF N时,可考虑予以拉米夫定治疗。有临床研究表明,拉米夫定对于未作肝移植的慢性乙型肝炎后失代偿性肝硬化的治疗是有效的,可通过抑制病毒复制使多数患者的肝功能显著改善[5],但远期疗效有待进一步观察。拉米夫定治疗失代偿性肝硬化的主要难题是一旦出现酪氨酸蛋氨酸天冬氨酸天冬氨酸(Y M DD)变异株后,病情会急剧恶化;对于应用拉米夫定未达显效标准而停药,可能会出现严重后果,因此,需特别予以关注,不建议临床盲目扩大适应证。

对H BeA g(+)的慢性乙型肝炎患者拉米夫定的疗程至少1年,而对H BeA g(-)的疗程至少2年。对H BeA g(+)的患者,临床试验显示[6,7]治疗1年时,H BV-DN A阴转率为80%,A L T持续复常率为60%,但H BeAg阴转率约为20% ~25%。H BeAg血清转换(H BeA g阴转,抗H Be阳转)率仅为15%~20%。治疗1年时复查,肝脏炎症坏死病变明显改善,肝纤维化程度亦有减轻。但过早停药,多数患者出现复发。且长期服用拉米夫定可能会引起H BV-DN A多聚酶基因发生突变,产生H BV变异株,从而出现耐药性,这也是拉米夫定至今发现的不足之处。

因此,拉米夫定联合其他作用于H BV复制不同环节的药物或联合免疫调节剂可能是今后的研究方向。目前认为,拉米夫定与IF N联合用药不能提高疗效,但有研究认为在抗-HBe(+)的慢性患者中拉米夫定/干扰素(L A M/IFN)的联合用药比L AM的单独用药可减少或预防L A M的耐药株的发生[8]。而序贯疗法可能比单一用药效果好,表现为血清转换率、乙型肝炎病毒阴转率较单一用药组高,而Y M DD变异发生率较低[9]。

1.2.2阿德福韦(adef ovir,A DV)为近年新合成的腺嘌呤类核苷类似物,具有抗逆转录病毒、嗜肝病毒和疱疹病毒的广谱抗病毒作用。其中阿德福韦双酯(adefov ir dipivox il)是AD V的口服制剂,口服后可在体内迅速水解为AD V。AD V 体内的代谢产物为9-2-磷酸甲氧基乙基腺嘌呤(PM EA),这种代谢产物是其抗病毒作用的有效成分。

H adziyannis等[10]将185例HBeA g阴性的慢性乙型肝炎患者随机分为两组,A DV组与安慰剂组的病例数之比为2 B1。A DV组中123例慢性乙型肝炎患者中,应用AD V10 mg,每日1次,疗程48周。治疗后%患者肝脏炎症、坏死程度较前减轻,51%患者HBV-DN A阴转,72%A L T复常,并且没有耐A DV的变异株出现。M arcellin等[11]在另外一组临床实验中,将515例H BeA g阳性的慢性乙型肝炎患者随机分为3组:10mg的AD V组(172例)、30mg的A DV组(173例)、安慰剂组(170例),治疗48周。结果表明,10mg的A DV组与30mg的A DV组都能一定程度改善肝脏的组织学,使H BV-DN A阴转,A L T复常及H BeA g的血清学转换。10mg的A DV组不良反应少,与安慰剂相似,而30mg的A DV组可引起肾毒性。

初步的临床研究表明,一旦发生拉米夫定抗药性Y M DD 的变异,应用A DV治疗仍然有效,可望成为解决核苷类似物耐药病毒株抗病毒治疗的有效办法。其他核苷类的药物,如泛昔洛韦、恩替卡韦、依曲西他平等都有其优缺点。

1.3基因治疗(genetic ther apy)随着分子生物学的发展,基因治疗已成为目前研究的热点,如反义寡核苷酸、核酶、小干扰RN A等,在抗病毒的研究中已显示出可观前景。

1.3.1反义寡核苷酸(A SO DN)疗法A SODN是一小段人工合成的单链核苷酸片断,长度一般为10~30个核苷酸。抗乙型肝炎病毒的ASO DN是针对H BV基因特定功能区合成反义核苷酸,包括前S基因、C基因、X基因等基因起始位点,均有抑制HBV基因表达的能力。国外报道针对H BV基因群的反义RN A可特异抑制肝细胞内的H BV的复制及抗原的表达,抑制效率达75%[12]。

1.3.2核酶(r ibozyme)核酶是一类具酶催化活性的RN A 分子,它能特异结合并切割病毒RN A,而又不影响宿主细胞R NA,因而在病毒性传染病的基因治疗中有着潜在的应用价值。核酶有锤头状、发夹状、斧头状,或假结节状等基本结构。

李谨革等[13]发现核酶与H BV在共转染的细胞中,核酶组HBVmR N A的剪切作用,使H BeA g的表达受到抑制。由于核酶易为核酸酶降解,目前多将核酶基因用适当的载体导入细胞内,核酶基因在细胞内通过转录产生核酶,从而发挥基因治疗作用。

1.3.3DN A疫苗它是一种新型的免疫方法。将含编码外源蛋白基因的质粒D NA直接导入动物组织,外源基因于体内细胞表达后,表达产物被机体细胞提呈,刺激机体产生相应的抗体和细胞毒性T淋巴细胞,介导体液及细胞免疫应答。M ancini等[14]以转基因小鼠作为慢性H BV携带状态的模型,用HBV特异的DN A介导免疫,发现血流中的HBsAg完全被清除和肝组织中表达亦明显减少,应答中未检出溶细胞效应,未引起肝细胞病变。

1.3.4小干扰R N A(sma ll interfer ing RN A,siRN A)RN A 干扰是见于生物体内的一种在与靶基因序列同源的双链R NA(dsRN A)介导下发生序列特异性靶基因沉默的细胞过程。其本质就是dsRN A先被裂解成21~23个核苷酸的小干扰RN A,再由siR NA与特定的mRN A结合,使靶RN A降解,从而阻止mRN A的表达。随着对RN A干扰现象认识的深入,现在已经在病毒感染、肿瘤和遗传性疾病中取得了良好的效果。Shlomai等[15]发现针对H BV基因组的序列特异性的X-siRN A的表达载体与H BV-DN A共转染细胞后, HBsAg降低60%。另外,K lein等[16]用siR NA转染能表达HBV-特异性转录物的鼠模型,使鼠模型中H BsA g和或可能出现的H BeA g明显下降。

2免疫调节剂(im mune m odulators)

许多临床现象表明,慢性乙型肝炎的发展和后果,主要取决于宿主的免疫应答,故应用一些免疫调节剂,是另类清除HBV的方法。目前用于治疗慢性乙型肝炎的非特异免疫调节剂有胸腺肽、胸腺肽1、白细胞介素2和12及左旋咪唑涂布剂等。它们对提高抗H BV的免疫功能虽有一定的疗效,但疗效有限,尚待进一步研究。目前的研究多放在特异性免疫调节剂,因其能提高对HBV特异性免疫功能,可以特异性识别、清除H BV。正在研究的有前S或S肽疫苗、免疫复合物疫苗、DN A疫苗等。

3中医治疗(C hines e m edi cal therapy)

目前因抗病毒药物的不良反应及耐药株的出现,故对中草药及其提取组分的抗H BV作用的研究逐渐受到重视。在中药中已发现了许多具有抗HBV的单味中药或复方药物,目前中药抗HBV作用的体内评价主要应用鸭乙型肝炎模型。如刘中景等[17]通过体内抗鸭乙型肝炎病毒(DH BV)的实验研究中发现小柴胡汤20倍剂量组对DH BV的抑制作用最佳,印证小柴胡汤(由柴胡、黄芩、半夏、生姜、炙甘草、大枣、人参组成)治疗慢性乙型肝炎的疗效。连粤湘等[18]在DH BV 作用的实验研究中发现中药复方双草退黄冲剂1号(由茵陈、黄连、土茵陈、葛根等组成)有一定的抑制DH BV-D NA作用。此外,研究表明叶下珠[19]、苦参碱[20]等中药也有一定的抗HBV作用。但目前中医药在抗乙型肝炎病毒方面尚未取得突破性进展,这与乙型肝炎本身发病机制复杂及中药作用机制研究中存在的问题等各种因素有关。如何研发新型高效的抗H BV中药是当前研究的难题。

4小结

目前慢性乙型肝炎治疗的难题是复发的问题,其原因:¹非肝脏细胞作为H BV的宿主细胞是H BV感染复发的病毒潜在保存地点;º共价闭合环状CCCDN A存在于肝细胞的核中,对于目前各种抗病毒治疗都不敏感。今后慢性乙型肝炎抗病毒的治疗应进一步研制新的高效、低毒的抗病毒药。正如抗人类免疫缺陷病毒治疗一样,抗H BV的治疗方案也需要针对不同的抗H BV的靶位和机制考虑联合抗病毒治疗。相信随着治疗方案的优化,中药治疗、基因治疗及基因疫苗等进一步研制,清除HBV彻底治疗慢性乙型肝炎将成为一种可能,抗病毒治疗有望取得新的突破。

(本文承蒙暨南大学医学院附属第一医院传染科张立伐副教授、唐永煌教授审校,特此致谢)

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收稿日期:2004-08-02修回日期:2004-11-15编辑:武峪峰