| 桥梁定期检查记录表（正面） | ||||||||||||||||||
| （县级公路管理单位名称） | ||||||||||||||||||
| 1、路线编码 | 2、路线名称 | 3、桥位桩号 | ||||||||||||||||
| 4、桥梁编码 | 5、桥梁名称 | 6、下穿通道名 | ||||||||||||||||
| 7、桥长（m） | 8、主跨结构 | 9、最大跨径(m) | ||||||||||||||||
| 10、管养单位 | 11、建成年月 | 12、上次大中修日期 | ||||||||||||||||
| 13、上次检查日期 | 14、本次检查日期 | 15、气候 | ||||||||||||||||
| 16、部件号 | 17、部件名称 | 18、评分 （0-5分） | 19、特别检查 | 20、维修范围 | 21、维修方式 | 22、维修时间 | 23、费用（元） | |||||||||||
| 1 | 翼墙、耳墙 | |||||||||||||||||
| 2 | 锥坡、护坡 | |||||||||||||||||
| 3 | 桥台及基础 | |||||||||||||||||
| 4 | 桥墩及基础 | |||||||||||||||||
| 5 | 地基冲刷 | |||||||||||||||||
| 6 | 支座 | |||||||||||||||||
| 7 | 上部主要承重构件 | |||||||||||||||||
| 8 | 上部一般承重构件 | |||||||||||||||||
| 9 | 桥面铺装 | |||||||||||||||||
| 10 | 桥头跳车 | |||||||||||||||||
| 11 | 伸缩缝 | |||||||||||||||||
| 12 | 人行道 | |||||||||||||||||
| 13 | 栏杆、护栏 | ||||||||||||||||||
| 14 | 照明、标志 | ||||||||||||||||||
| 15 | 排水设施 | ||||||||||||||||||
| 16 | 调治构造物 | ||||||||||||||||||
| 17 | 其他 | ||||||||||||||||||
| 24、总体状况评定等级 | 25、全桥清洁状况评分 | 26、保养、小修状况评分 | |||||||||||||||||
| 27、经常性养护建议 | |||||||||||||||||||
| 28、记录人 | 29、负责人 | 30、下次检查时间 | |||||||||||||||||
| 31、缺损说明 | |||||||||||||||||||
| 桥梁定期检查记录表 （背面） | |||||||||||||||||||
| 部件号 | 部件名称 | 缺损位置 | 缺损状况（类型、性质、范围、程度） | 照片或图片 （编号/年） | 备注 | ||||||||||||||
| 1 | 翼墙、耳墙 | ||||||||||||||||||
| 2 | 锥坡、护坡 | ||||||||||||||||||
| 3 | 桥台及基础 | ||||||||||||||||||
| 4 | 桥墩及基础 | ||||||||||||||||||
| 5 | 地基冲刷 | ||||||||||||||||||
| 6 | 支座 | ||||||||||||||||||
| 7 | 上部主要承重构件 | ||||||||||||||||||
| 8 | 上部一般承重构件 | ||||||||||||||||||
| 9 | 桥面铺装 | ||||||||||||||||||
| 10 | 桥头跳车 | |||||||||||||||||
| 11 | 伸缩缝 | |||||||||||||||||
| 12 | 人行道 | |||||||||||||||||
| 13 | 栏杆、护栏 | |||||||||||||||||
| 14 | 照明、标志 | |||||||||||||||||
| 15 | 排水设施 | |||||||||||||||||
| 16 | 调治构造物 | |||||||||||||||||
| 17 | （其他） | |||||||||||||||||
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