| 1.路线编码 | 2.路线名称 | 3.桥位桩号 | |||||||||||||||
| 4.桥梁编码 | 5.桥梁名称 | 6.下穿通道名 | |||||||||||||||
| 7.桥长 | 8.主跨结构 | 9.最大跨径(m) | |||||||||||||||
| 10.管养单位 | 11.建成年月 | 12.上次大中修日期 | |||||||||||||||
| 13.上次检查日期 | 14.本次检查日期 | 15.气候 | |||||||||||||||
| 16．部件号 | 17．部件名称 | 18.评分（0~5） | 19.特别检查 | 20.维修范围 | 21.维修方式 | 22.维修时间 | 23．费用 (元) | ||||||||||
| 1 | 翼墙、耳墙 | ||||||||||||||||
| 2 | 锥坡、护坡 | ||||||||||||||||
| 3 | 桥台及基础 | ||||||||||||||||
| 4 | 桥墩及基础 | ||||||||||||||||
| 5 | 地基冲刷 | ||||||||||||||||
| 6 | 支座 | ||||||||||||||||
| 7 | 上部主要承重构件 | ||||||||||||||||
| 8 | 上部一般承重构件 | ||||||||||||||||
| 9 | 桥面铺装 | ||||||||||||||||
| 10 | 桥头跳车 | ||||||||||||||||
| 11 | 伸缩缝 | ||||||||||||||||
| 12 | 人行道 | ||||||||||||||||
| 13 | 栏杆、护栏 | ||||||||||||||||
| 14 | 照明、标志 | ||||||||||||||||
| 15 | 排水设施 | ||||||||||||||||
| 16 | 调治构适物 | ||||||||||||||||
| 17 | 其他 | ||||||||||||||||
| 24．总体状况评定等级 | 25．全桥清洁状况评分 | 26．保养、小修状况评分 | |||||||||||||||
| 27．经常性养护建议 | |||||||||||||||||
| 28．记录人 | 2 9. 负责人 | 30.下次检查时间 | |||||||||||||||
| 31．缺损说明 | |||||||||||||||||
续上表
| 部件号 | 部件名称 | 缺损位置 | 缺损状况 （类型、性质、范围、程度） | 照片或图片 （编号/年） |
| 1 | 翼墙、耳墙 | |||
| 2 | 锥坡、护坡 | |||
| 3 | 桥台及基础 | |||
| 4 | 桥墩及基础 | |||
| 5 | 地基冲刷 | |||
| 6 | 支座 | |||
| 7 | 上部主要承重构件 | |||
| 8 | 上部一般承重构件 | |||
| 9 | 桥面铺装 | |||
| 10 | 桥头跳车 | |||
| 11 | 伸缩缝 | |||
| 12 | 人行道 | |||
| 13 | 栏杆、护栏 | |||
| 14 | 照明、标志 | |||
| 15 | 排水设施 | |||
| 16 | 调治构适物 | |||
| 17 | 其他 |
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