2015版腰痛病(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案

一、病名

中医病名：腰痛病

西医病名：腰椎间盘突出症

二、诊断

(一)疾病诊断

参照l994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

1．多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。

2．常发于青壮年。

3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。

4．脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。

6．CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。

(二)疾病分期

1．急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。

2．缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。

3．康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。

    (三)病理分型（Macnab分型）

1. 椎间盘膨出：整个椎间盘纤维环均匀性向椎体骺环以外凸起，不引起严重的神经根压迫。

2. 局限型突出：椎间盘纤维环的内层断裂，髓核组织部分突出。

3. 椎间盘突出：椎间盘纤维环大部分断裂，仅有外层纤维环尚完整，将髓核局限于纤维环内。

4. 椎间盘脱出：椎间盘纤维环全部断裂，髓核组织突出于椎间盘外，为后纵韧带所约束。

5. 椎间盘游离：髓核组织突破纤维环和后纵韧带，游离于椎管内，或硬膜内、椎间孔等处，压迫神经根与马尾神经。

(四)中医证候诊断

1．血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。

2．寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3.湿热痹阻证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4.肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。

5．气虚血瘀证：腰部外伤日久或平素劳累，腰背疼痛无力，不能久立久行，下肢疼痛麻木，乏力，舌淡暗，脉弦细弱。

（五）鉴别诊断：

1．肾着：有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个性疾病，需作鉴别。

2．腰软虚证：虽有腰痛，以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。

3．淋证：热淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便频急、短涩量少或小便中带血等症状，可与本病鉴别。

三、治疗原则选择

根据病情及病人意愿选择保守或手术治疗。

1.保守治疗适应症

（1）年龄较轻，发作次数不多，病程较短。

（2）病程长，但症状及体征较轻，X线片腰椎退变轻，无椎管狭窄等。

（3）CT、MR只显示膨出型，且症状及体征均较轻者。

（4）由于全身性疾病，不能耐受手术的。

（5）诊断尚不完全肯定，需在治疗中观察者。

（6）不同意接受手术治疗者。

2. 介入治疗适应症

（1）椎间盘膨出或包容性突出约0.3~0.5cm。

（2）保守治疗无效或易复发。

（3）典型下腰痛或下肢放射性麻、痛。

3. 微创腔镜适应症

（1）介入治疗无效或易复发。

（2）有神经根损伤表现，肌力减弱在3级以上且无加重。

（3）较大突出未游离者（0.5~1cm）。

（4）椎间隙高度不小于正常75%。

4. 传统开放手术适应症

（1）其他治疗无效或易复发。

（2）突出物在1cm以上者。

（3）马尾神经症状。

（4）严重椎管狭窄，黄韧带肥厚。

（5）出现神经损害，肌力在3级以下且持续加重。

四、中医治疗方案

（一）针灸疗法

 1、 血瘀气滞证

治法：行气活血，祛瘀止痛。

针刺取穴：肾  俞   腰  俞   大肠俞   环  跳  

          委  中   阳陵泉   承  山   悬  钟

           昆  仑   后  溪   申  脉   膈  俞

               三阴交                                                                  双侧取穴，膈俞、三阴交用泻法，余穴平补平泻法，电针连

续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

艾灸取穴：肾  俞  大肠俞

双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟。每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。          

2、寒湿痹阻证

治法：温经散寒，祛湿通络。

针刺取穴：肾  俞   腰  俞  大肠俞   环  跳  

          委  中   阳陵泉  承  山   悬  钟

          昆  仑   后  溪  申  脉   腰阳关

          委  阳

双侧取穴，大肠俞、环跳用泻法，腰阳关、委阳用补法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

艾灸取穴：肾俞 腰俞  大肠俞

双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟。每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

 3、湿热痹阻证

治法：清利湿热，通络止痛。

针刺取穴：肾  俞   腰  俞  大肠俞   环  跳  

          委  中   阳陵泉  承  山   悬  钟

          昆  仑   后  溪  申  脉   外  关   

          曲  池   合  谷

双侧取穴，大肠俞、环跳、外关、曲池、合谷用泻法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

艾灸取穴：只针不灸。                                                                      

4、肝肾亏虚证

治则：补益肝肾，通络止痛。

肾阳虚证：

针刺取穴：肾  俞   腰  俞  大肠俞   环  跳  

          委  中   阳陵泉  承  山   悬  钟

          昆  仑   后  溪  申  脉   腰阳关

          大  杼

双侧取穴，肾俞、腰阳关、大杼用补法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

艾灸取穴：肾俞  腰俞  腰阳关

肾俞、腰俞双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

肾阴虚证：

针刺取穴：肾  俞   腰  俞  大肠俞   环  跳  

          委  中   阳陵泉  承  山   悬  钟

          昆  仑   后  溪  申  脉   三阴交

          太  溪

双侧取穴，肾俞、三阴交、太溪用补法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

艾灸取穴：只针不灸。

5、 气虚血瘀证

治法：行气活血，祛瘀止痛。

针刺取穴：肾  俞   腰  俞   大肠俞   环  跳  

          委  中   阳陵泉   承  山   悬  钟

           昆  仑   后  溪   申  脉   膈  俞

               三阴交                                                                  双侧取穴，膈俞、三阴交用泻法，余穴平补平泻法，电针连

续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

艾灸取穴：肾  俞  大肠俞

双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟。每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。 

(二)手法治疗

手法说明：

松解类手法，包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。

整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。包括:俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法、其他特色手法治疗。

辨证手法施治：

（1）气滞血瘀：①施术部位：腰部②体位：俯卧位，③手法：滚法、揉法、弹拨、点法、擦法、推法，15min，qd。④取穴：阿是穴、血海、膈腧、三阴交、气海，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受为度；频率：100-120次/分。

（2）寒湿痹阻: ①施术部位：腰部②体位：俯卧位，③手法：滚法、揉法、弹拨、点法、擦法、摩法，15min，qd。④取穴：阿是穴、关元、大椎，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受为度；频率：100-120次/分。

（3）湿热痹阻：①施术部位：腰部②体位：俯卧位，③手法：滚法、揉法、弹拨、点法、拍法，15min，qd。④取穴：阿是穴、阴陵泉、大椎、足三里、脾腧、胃腧，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受为度；频率：100-120次/分。

（4）肝肾亏虚

阳虚：①施术部位：腰部②体位：俯卧位，③手法：滚法、揉法、拍法、擦法、摩法，15min，qd。④取穴：阿是穴、关元、肾俞、腰阳关、大椎，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受为度；频率：100-120次/分。

阴虚：①施术部位：腰部②体位：俯卧位，③手法：滚法、揉法、拍法、推法，15min，qd。④取穴：阿是穴、太溪、肾俞、足三里、复溜，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受为度；频率：100-120次/分。

（5）气虚血瘀：①施术部位：腰部②体位：俯卧位，③手法：滚法、揉法、弹拨、点法、擦法、推法，15min，qd。④取穴：阿是穴、血海、膈腧、三阴交、气海，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受为度；频率：100-120次/分。

有下列情形之一的，忌用或慎用手法：

(1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出、病情较重，有明显神经受损、典型手术适应征者，禁用手法治疗；

(2)体质较弱，或者孕妇等；

(3)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者：

(4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。

(三)辨证用药

1．辨证选择口服中药汤剂

(1) 血瘀气滞证

治法：行气活血，祛瘀止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。

组成：秦  艽3g   川  芎6g   桃  仁9g   红  花9g  

      甘  草6g   羌  活3g   没  药6g   当  归9g  

香  附3g   牛  膝9g   地  龙6g   五灵脂6g (炒)                                                     水煎至400ml，早晚分次服。    

(2)寒湿痹阻证

治法：温经散寒，祛湿通络。

方药：独活寄生汤加减。

组成：独  活15g   桑寄生30g   杜  仲12g   牛  膝20g

      党  参20g   当  归12g   熟地黄15g   白  芍10g

      川  芎10g   桂  枝10g   茯  苓12g   细  辛3g

      防  风10g   秦  艽10g   蜈  蚣3条   乌梢蛇6g

水煎至400ml，早晚分次服。

(3)湿热痹阻证

治法：清利湿热，通络止痛。

方药：大秦艽汤加减。

组成：川  芎10g  独  活15g    当  归12g   白  芍10g

     地  龙6g    甘  草6g     秦  艽12g   羌  活12g

     防  风10g   白  芷9g     黄  芩9g    白  术12g

     茯  苓12g   生  地15g    熟  地15g 

                             水煎至400ml，早晚分次服。                                           

(4)肝肾亏虚证

治则：补益肝肾，通络止痛。

阳虚证方药：右归丸加减。

组成：山  药20g   山萸肉9g   杜  仲12g  附 子6g（先煎）

      桂  枝12g   枸杞子15g  鹿角胶12g  当归10g

      川  芎12g   狗  脊15g   牛  膝20g 川  断12g

      桑寄生30g   菟丝子10g

                            水煎至400ml，早晚分次服。

阴虚证方药：虎潜丸加减。

组成：知母12g     黄柏10g      熟地20g     锁阳12g

      龟甲10g     白芍10g      牛膝20g     陈皮9g

       当归10g

                             水煎至400ml，早晚分次服。

特色协定方：采用清代名医钱文彦《伤科补要》补肾壮筋汤合陈无择三因司天方之丑未年备化汤加减：

组成：熟地20g     当归20g     怀牛膝20g   杜仲20g

      五加皮20g   续断20g     山萸肉9g    白芍10g

      茯苓12g     覆盆子12g   桑寄生30g   菟丝子10g

      骨碎补20g   木瓜15g     附子9g      乌梅9g

                            水煎至400ml，早晚分次服。

(5) 气虚血瘀证

治法：益气活血，通络止痛。

方药：补阳还五汤加减。

组成：黄  芪30g  归  尾10g  赤  芍12g  地  龙6g

      川芎12g    桃  仁12g  红  花9g

         水煎至400ml，早晚分次服。  

2．根据辩证选择盘龙七片、壮骨伸筋胶囊、仙灵骨葆胶囊、珍牡肾骨胶囊、云南白药胶囊、大活络丸、小活络丹等中成药口服，红花注射液、疏血通注射液、注射用血塞通、注射用灯盏花素等中成药静滴。

3.中药辨证外治：

热奄包：根据不同的辨证分型，将蒸好的中药包贴患处。每日一次，每次20—30分钟。

中药贴敷：急性期用通络去痛膏及协定方定痛膏等活血止痛类膏药；缓解期及康复期用协定方双牛通络膏等温经通络的膏药，每日1贴。

中药离子导入：根据不同的辨证分型，将中药酊剂，用离子导入的方式，深透入腰部。每日1次，每次l5—20分钟。

   (四)牵引疗法：

   电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1／5—1／4左右，每天一次，每次15-20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。

其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。

(五)针刀疗法

     采用小针刀、微针刀、长圆针等疏通经络、舒筋解痉。   

(六)物理治疗

     微波针、超短波、中药熏疗、磁热疗法、电子灸疗仪、经络导平治疗等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。

(七)运动疗法

    运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：   

    1．游泳疗法：可每日游泳20—30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。

    2．仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90度，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10—20次。

3．“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；①两腿交替向后做过伸动作。②两腿同时做过伸动作。③两腿不动，上身躯体向后背伸。④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10～20次。            

    (八)其他治疗：

在急性期根据疼痛程度，选择性使用抗炎脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。

(九)射频治疗

(十)椎间盘镜介入治疗

(十一)手术治疗

(十二)护理

    1．急性期的护理：

    急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。

    (1)告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。

    (2)配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：

    ①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；

    ②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；

    (3)注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和TDP灯照射。

    (4)做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。

    2．缓解期及康复期的护理：

    (1)指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。

    (2)减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。

    (3)加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。

    (4)建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。

    (5)病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。

    四、疗效评价

    (一)评价标准

    参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=[(治疗后评分一治疗前评分)÷(满分29～治疗前评分)]X 100％。

    临床控制：改善率≥75％；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；

显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且<75％：

有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率>25且<50％。

无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率<25％。

(二)评价方法