项目名称：
| 序号 | 检查项目 | 基本要求 | 检查结果 | 整改意见 | 整改结果 |
| 脚手架 | |||||
| 1 | 立杆基础（落地式） | 基础平整、底座或垫木齐全。扫地杆件齐全、排水措施到位 | 合格 | 无 | 无 |
| 2 | 悬挑梁及架体稳定（悬挑式） | 悬挑梁安装规范牢固、杆件固定及连接良好 | 合格 | 无 | 无 |
| 3 | 架体基础及稳定性（门型） | 基础平整、垫木齐全、扫地杆齐全 | 合格 | 无 | 无 |
| 4 | 防坠落、导向防倾斜装置（附着升降式） | 装置齐全有效 | 部分水平网悬挂脱落 | 全面排查水平网从新绑扎 | 已整改 |
| 5 | 架体与建筑结构拉接 | 按照规定与建筑结构设置拉接且拉接牢固 | 部分拉结点间距过大 | 增加拉结点 | 已整改 |
| 10 | 杆件间距及搭接情况 | 立杆及大、小横杆间距符合规定且相互之间搭接满足规范要求 | 合格 | 无 | 无 |
| 11 | 脚手板与防护栏杆 | 脚手板满铺且搭接牢固、按照要求设置防护栏杆及挡脚板 | 合格 | 无 | 无 |
| 12 | 剪刀撑设置 | 是否按照规范搭设、有无缺失等 | 合格 | 无 | 无 |
| 13 | 架体内防护情况 | 不超过3m设置水平防护网 | 合格 | 无 | 无 |
| 14 | 卸料平台 | 自身体系牢固、不得与脚手架等连接、防护到位 | 不涉及 | 无 | 无 |
| 15 | 通道设置 | 按照规定设置通道且牢固 | 合格 | 无 | 无 |
| 16 | 荷载 | 架体荷载不得超过规定、严禁不均匀堆放 | 合格 | 无 | 无 |
| 17 | 作业人员操作情况 | 无违章操作、按规定使用安全带及安全帽 | 存在高空作业不挂安全带 | 组织工人安全交底 | 已整改 |
| 18 | 专项方案 | 方案审批符合有关规定、具有指导性 | 合格 | 无 | 无 |
| 19 | 验收及日常维护记录 | 各阶段验收记录齐全、日常维护记录齐全 | 合格 | 无 | 无 |
| 20 | 安全交底 | 安全交底记录真实、齐全 | 合格 | 无 | 无 |
| 21 | 持证上岗情况 | 证件齐全、人证相符 | 存在不带证上岗作业情况 | 带证上岗 | 已整改 |
| 23 | 其他 | 符合施工现场有关安全要求 | 合格 | 无 | 无 |
| 序号 | 检查项目 | 基本要求 | 检查结果 | 整改意见 | 整改结果 |
| 模板工程 | |||||
| 1 | 立杆稳定性 | 材质符合要求、基础平整、垫板或底座齐全、间距符合规定 | 合格 | 无 | 无 |
| 2 | 纵横向水平杆件设置 | 按照规定设置纵横向水平杆 | 合格 | 无 | 无 |
| 3 | 剪刀撑设置 | 按照规定设置、无缺失 | 合格 | 无 | 无 |
| 4 | 模板存放 | 大模板存放应有防倾倒措施、不得超高堆放 | |||
| 5 | 施工荷载 | 严禁超载、不均匀施加较大荷载 | |||
| 6 | 作业环境 | 安全防护措施到位、满足实际施工需要 | |||
| 7 | 作业工人操作情况 | 无违章操作现象 | |||
| 8 | 专项方案 | 方案审批符合有关规定、具有指导性 | |||
| 9 | 日常安全检查记录 | 记录真实、齐全 | |||
| 10 | 安全交底 | 安全交底记录真实、齐全 | |||
| 11 | 本周隐患整改 | 整改及时到位、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限） | |||
| 12 | 其他 | 符合施工现场有关安全要求 | |||
| “三宝”“四宝”防护 | |||||
| 1 | 安全帽 | 按照规定佩戴 | |||
| 2 | 安全网 | 证件齐全、按照规定设置 | |||
| 3 | 安全带 | 按照规定佩戴 | |||
| 4 | 楼梯口、电梯进口防护 | 防护措施到位且牢固 | |||
| 5 | 预留洞口及坑井防护 | 防护措施到位、防护效果严密 | |||
| 序号 | 检查项目 | 基本要求 | 检查结果 | 整改意见 | 整改结果 |
| 6 | 通道口防护 | 已按规定设置防护棚 | |||
| 7 | 阳台、楼板、层面等临边防护 | 防护措施到位且牢固 | |||
| 8 | 日常安全检查记录 | 记录真实、齐全 | |||
| 9 | 安全教育及交底 | 安全教育内容有针对性和指导性，安全交底记录齐全 | |||
| 10 | 本月排查隐患整改情况 | 整改及时到位、有书面记录 | |||
| 11 | 其他特殊部位 | 符合施工现场有关安全要求 | |||
| 施工用电 | |||||
序号 | 检查项目 | 基本要求 | 检查结果 | 整改意见 | 整改结果 |
| 1 | 外电防护 | 已按要求设置防护措施 | |||
| 2 | 接地与接零保护系统 | 采取TN-S系统，工作接地及保护接零符合有关要求 | |||
| 3 | 配电箱及开关箱 | 满足“三级配电两级保护”要求、箱内各装置灵敏有效、设置环境及高度满足要求 | |||
| 4 | 现场照明 | 设置高度和照明度符合要求、潮湿环境已采取低压照明 | |||
| 5 | 配电线路设置 | 无严重老化、破皮、架设或埋地符合安全要求、按照规定使用五芯电缆 | |||
| 6 | 点起装置 | 参数与设备匹配、安装满足有关规定要求 | |||
| 7 | 变配电装置 | 符合有关用电要求 | |||
| 8 | 专项方案 | 方案审批符合有关规定、具有指导性 | |||
| 9 | 验收及日常检查记录 | 各阶段验收记录齐全、日常检查记录齐全 | |||
| 10 | 安全交底 | 安全交底记录真实、齐全 | |||
| 11 | 持证上岗情况 | 证件齐全、人证相符 | |||
| 塔吊 | |||||
| 序号 | 检查项目 | 基本要求 | 检查结果 | 整改意见 | 整改结果 |
| 1 | 力矩器 | 设置齐全且灵敏有效 | |||
| 2 | 限位器 | 设置齐全且灵敏有效 | |||
| 3 | 保险装置 | 设置齐全且灵敏有效 | |||
| 4 | 附墙装置与轨道夹 | 按照规定设置附墙装置和轨道夹 | |||
| 5 | 基础 | 无积水、无覆盖情况、周边环境符合安全要求 | |||
| 6 | 电气装置安全 | 设置齐全且灵敏有效 | |||
| 7 | 现场吊装操作 | 无违章操作情况、符合现场要求 | |||
| 8 | 多塔作业 | 防碰撞措施到位、现场运转符合要求 | |||
| 9 | 专项方案 | 方案审批符合有关规定、具有指导性 | |||
| 10 | 验收及定期检查维保记录 | 验收记录齐全、定期检查维保记录齐全 | |||
| 11 | 日常运行记录 | 记录真实、齐全 | |||
| 12 | 安全交底 | 安全交底记录真实、齐全 | |||
| 13 | 持证上岗 | 证件齐全、人证相符 | |||
| 14 | 本周排查隐患整改 | 整改及时、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限） | |||
| 15 | 其他 | 符合施工现场有关安全要求 | |||
| 施工机具 | |||||
| 序号 | 检查项目 | 基本要求 | 检查结果 | 整改意见 | 整改结果 |
| 1 | 钢筋机械 | 验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、为违章操作 | |||
| 2 | 电焊机 | 验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、为违章操作 | |||
| 3 | 手持电动工具 | 验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、为违章操作 | |||
| 4 | 气瓶 | 验收手续齐全、摆放距离和环境满足安全要求、安全装置齐全 | |||
| 6 | 其他 | 符合施工现场有关安全要求 | |||
| 7 | 安全交底 | 安全交底记录真实、齐全 | |||
| 8 | 验收及定期检查维护记录 | 验收记录齐全、定期检查维保记录齐全 | |||
| 文明施工 | |||||
| 序号 | 检查项目 | 基本要求 | 检查结果 | 整改意见 | 整改结果 |
| 1 | 现场围挡 | 高度符合规定、基础坚固、围挡设置稳定、整洁 | |||
| 2 | 封闭管理 | 现场四周采取封闭措施、设置进出大门 | |||
| 3 | 场内道路及场地 | 已按规定进行硬化、排水设施完善、道路畅通 | |||
| 4 | 冲洗设置 | 已按规定设置、有专人负责冲洗 | |||
| 5 | 材料堆放 | 按照总平面图堆放材料、分类堆放、挂牌使用、完工区域做到工完场清 | |||
| 6 | 标示标牌 | 已按规定设置“五牌二图”、安全警示标示标语齐全 | |||
| 7 | 消防设置 | 警示标志齐全、灭火器材设置齐全、消防通道畅通、动火手续完善 | |||
| 8 | 临时设施 | 按照“三区分离”要求设置、符合安全要求和卫生、防火要求等 | |||
| 10 | 检查记录 | 日常检查记录真实、齐全 | |||
项目经理：
技术负责人： 监理单位检查人员： 检查时间： 年 月 日
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