（由患者、家属、陪人自行填写，在是/否上画√） 科室：
姓名： （患者本人□/家属□/陪人□）关系人： （家属/陪人填写）
性别： 年龄： 岁 联系电话：
详细住址： 省 市 区/县 路/村/镇 小区/号 栋 单元 室
| 一、与境外有关的流行病学调查 | |||
| 1 | 发病前14天内有境外的旅行史或居住史。 | 是 | 否 |
| 2 | 发病前14天内曾接触过来自境外的发热或有呼吸道症状的患者。 | 是 | 否 |
| 二、与湖北地区有关的流行病学调查 | |||
| 3 | 发病前14天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。 | 是 | 否 |
| 4 | 发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸道症状的患者。 | 是 | 否 |
| 三、与确诊病例数的省份有关的流行病学调查 | |||
| 5 | 近14天内或发病前14天内长时间在北京、广东、浙江、河南、安徽等地区出差、旅游，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭式交通工具经过或驻停上述地区。 | 是 | 否 |
| 6 | 近14天内或发病前14天内有和来自北京、广东、浙江、河南、安徽等地区的人员接触。 | 是 | 否 |
| 四、与湖南其他地市州有关的流行病学调查 | |||
| 7 | 近14天内或发病前14天内有乘坐密闭式交通工具在湖南其他地市州经过或驻停。 | 是 | 否 |
| 8 | 近14天内或发病前14天内有和来自湖南其他地市州的人员接触。 | 是 | 否 |
| 五、本地流行病学调查 | |||
| 9 | 发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。 | 是 | 否 |
| 10 | 近14天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚餐）。 | 是 | 否 |
| 11 | 近14天内或发病前14天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。 | 是 | 否 |
| 12 | 聚集性发病（例如：家庭成员中或村居、工地、单位、科室、小区单元中2以上接连出现发热）。 | 是 | 否 |
以上内容经仔细阅读并询问调差人员，已经理解；本人填写内容真实有效。
填写人签字确认：
2020年 月 日
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