病例分析部分——传染病

　　考纲要求：病毒性肝炎（甲、乙、丙★）、细菌性痢疾、艾滋病★ 、流行性脑膜脊髓炎★。

　　技能不考，但笔试要求的。

　　结核性脑膜炎、乙脑，可以写在鉴别诊断中。

　　工具箱——传染科常用检查项目

病毒性肝炎

　　一、诊断公式

　　甲型病毒性肝炎＝发热＋HAV（＋）＋粪口传播＋乏力纳差

　　乙型病毒性肝炎＝发热＋HBV（＋）＋母婴传播＋乏力纳差

　　丙型病毒性肝炎＝发热＋HCV（＋）＋血液传播＋乏力纳差

　　二、病毒性肝炎的确诊依据

　　1.甲型肝炎 有以下任何一项可确诊为HAV近期感染：

　　1）血清抗HAV-IgM阳性

　　2）病程中抗HAV-IgG有四倍以上增长

　　3）粪便中检查HAV颗粒、抗原或HAV-RNA

　　4）血清中检测出HAV-RNA

　　2.乙型肝炎 有以下任何一项阳性者可诊断为HBV感染：——注意考试中可能考察急性乙肝

　　1）血清HBsAg阳性

　　2）血清HBV-DNA阳性

　　3）血清抗HBc-IgM阳性

　　4）肝内HBcAg或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性。

　　3.丙型肝炎 临床表现为急性或慢性肝炎，血清HCV-RNA或抗HCV阳性。

　　例1 男性，18岁。发热、乏力、厌油腻食物2周，皮肤、巩膜黄染1周。

　　患者2周前无明显诱因出现乏力、厌油腻食物、食欲减退、恶心，发热，体温最高38.3℃，服用退热药2天后体温恢复正常。有时感右上腹部不适，无畏寒、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、咳痰。一周前家人发现其皮肤和巩膜发黄，尿色加深，呈浓茶水样。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。1个月前曾在“大排档”生食海鲜。无输血史，无疫区居住、旅行史，无慢性肝病家族史。

　　查体：T 36.7℃ P 82次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg。皮肤和巩膜黄染，未见皮疹和出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见异常。腹平软，肝肋下3cm，质软，压痛（＋），肝区叩击痛（＋），脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

　　实验室检查：肝功能：ALT 425U/L，AST 160U/L，TBil 129μmol/L，DBil 92μmol/L，ALB 45g/L。血常规 Hb 126g/L，WBC 5.2x109/L，N 0.65，L 0.30，PLT 200x109/L。尿胆红素（＋），尿胆原 （＋）。抗HAV-IgG和抗HAV-IgM均（＋）。

　　一、初步诊断　　3分

　　急性甲型黄疸型肝炎（仅答“甲型病毒性肝炎”得2分）　　3分

　　二、诊断依据 　　6分

　　1.1个月前有生食海鲜史，急性病程，既往体健。　1分

　　2.症状：有乏力、厌油腻食物、恶心伴发热、右上腹不适、尿呈浓茶水样。　　1.5分

　　3.查体：皮肤、巩膜黄染，肝大，肝压痛和叩击痛（＋）。　　1.5分

　　4.实验室检查：转氨酶、总胆红素及直接胆红素升高，尿胆红素（＋），尿胆原（＋）。抗HAV-IgG和抗HAV-IgM 均（＋）。　　2 分

　　三、鉴别诊断　　4分

　　1.其他类型病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝）　　1.5分

　　2.梗阻性黄疸　　1.5分

　　3.溶血性黄疸　　1分

　　四、进一步检查　　5分

　　1.网织红细胞，肾功能，血电解质。　　1分

　　2.凝血功能。　　1分

　　3.乙、丙、戊型肝炎病毒免疫标志物。　1.5分

　　4.腹部B超。　　1.5分

　　五、治疗原则　　4分

　　1.注意休息，清淡、高热量优质蛋白饮食，避免应用肝损害药物。　　1.5分

　　2.保肝、降酶、退黄治疗。　　2.5分

　　例2 男性，35岁。乏力、纳差、恶心2周。

　　患者2周前无明显诱因出现乏力，伴纳差、恶心、厌油腻饮食，食量约为平时一半，时有呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无发热、头痛、腹痛、腹泻。发病以来，精神欠佳，睡眠稍差，小便呈浓茶色，大便正常，体重较前略有下降（具体未测）。近期无服药史。无烟酒嗜好。

　　查体：T 36.2℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 126/76mmHg。神志清，精神欠佳。全身皮肤黏膜轻度黄染，未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜轻度黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（＋），移动性浊音（-），双下肢无水肿。

　　实验室检查：血常规正常，ALT 730U/L，AST 380U/L，TBil 152μmol/L，Dbil 84μmol/L，TP 80g/L，ALB 45g/L。血HBsAg（＋）。AFP 98ng/ml。

　　一、初步诊断 4分 

　　急性乙型病毒性肝炎（仅答“病毒性肝炎”得2分） 4分

　　二、诊断依据 5分 

　　1.青年患者，急性病程，无服药史。 0.5分

　　2.乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油食、小便呈浓茶样。 1.5分

　　3.全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，肝区叩击痛阳性。 1分

　　4.实验室检查：转氨酶及胆红素升高。血HBsAg（＋）。 2分

　　三、鉴别诊断 4分 

　　1.其他类型病毒性肝炎 2分

　　2.梗阻性黄疸（如胆石病） 2分

　　四、进一步检查 5分 

　　1.凝血功能、尿常规、粪常规检查。 1分

　　2.其它病毒性肝炎免疫标记物及CMV，EBV标记物。1.5分

　　3.HBV-DNA检查。 1分

　　4.腹部B超检查。 0.5分

　　5.必要时进行肝穿刺活检。 1分

　　五、治疗原则 4分 

　　1.注意休息，清淡饮食，避免应用肝损害药物。1.5分

　　2.保肝、降酶、退黄等对症治疗。 1.5分

　　3.抗病毒治疗。 1分

细菌性痢疾

　　一、诊断公式

　　细菌性痢疾＝不洁饮食＋左下腹疼痛＋脓血便＋里急后重

　　二、流行病学及临床表现

　　三、注意事项

　　急性菌痢包括普通型和中毒型，考试的时候需要写清楚分型。

　　例 男性，20岁。腹痛、腹泻、发热2天。

　　患者2天前（6月28日）不洁饮食后出现腹痛、腹泻，每日十余次至数十次，为少量脓血便，以脓为主，无恶臭味，伴明显里急后重，发热，体温最高38.9℃，伴畏寒，无明显寒战，无恶心、呕吐。自服“黄连素片”和“退热药”无好转。发病以来，进食少，睡眠稍差，小便量少，体重略有下降（具体未测）。既往无慢性消化系统疾病病史。无疫区、疫水接触史。

　　查体：T 38.7℃ P 92次/分 R 18次/分 BP 116/76mmHg。急性热病容，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，左下腹有压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。

　　实验室查体：血常规：Hb 126g/L，WBC 14.5×109/L， N 0.85，L 0.15，Plt 200×109/L。粪常规：脓血便，WBC满视野/HP，RBC 3～5个/HP。

　　一、初步诊断 4分 

　　急性细菌性痢疾 4分

　　若出现意识障碍、血压低，脑膜刺激征，病理征阳性等则为中毒型痢疾——治疗要补液扩容

　　二、诊断依据　 5分 

　　1.不洁饮食史，夏季发病。 1分

　　2.急性病程，发热、腹痛、腹泻，脓血便，明显里急后重。 2分

　　3.左下腹有压痛，肠鸣音活跃。 1分

　　4.血白细胞总数及中性粒细胞百分比升高；粪常规可见大量白细胞及少量红细胞。 1分

　　三、鉴别诊断 4分 

　　1.急性阿米巴痢疾 2分

　　2.食物中毒 1分

　　3.其他细菌性肠道感染 1分

　　四、进一步检查 5分 

　　1.粪培养＋药敏试验。 3分

　　2.粪找溶组织阿米巴滋养体。 1分

　　3.血电解质，肝、肾功能检查。 1分

　　五、治疗原则 4分 

　　1.敏感抗菌药物治疗，首选喹诺酮类，并根据药物敏感试验调整。 2分

　　2.营养支持，维持水，电解质平衡等对症治疗。1分

　　3.消化道隔离至粪培养连续两次阴性。 　1分

艾滋病

　　一、诊断公式

　　艾滋病＝冶游史＋消痩＋淋巴结肿大＋抗HIV阳性

　　二、概述

　　艾滋病是通过性接触和体液传播，病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（CD4＋T淋巴细胞）。

　　三、临床表现

　　四、注意事项

　　艾滋病诊断不难，但随着试题难度的加大，将来可能考到艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎，复习时需要加以注意。

　　例 男性，48岁。发热、腹泻、体重下降4个月，呼吸困难2天。

　　患者4个月来发热，体温最高达39℃，常感畏寒，偶有寒战，伴每日干咳、无痰。时有腹泻，无黏液和脓血。体重下降约20公斤。曾在多家医院就诊，服用中药与多种抗菌药物治疗无效。近2天感呼吸困难。发病以来饮食及睡眠差，小便正常。否认食物及药物过敏史。离异，有同性性行为史20年余，前后有数十名同性性伴侣。

　　查体：T 38.7℃ P 116次/分 R 28次/分 BP 114/70mmHg。消瘦，皮肤未见出血点，双腋窝及腹股沟可触及数枚淋巴结，最大者1.8cm×1.4cm，质中，无压痛，可移动。巩膜无黄染，口唇发绀，口腔黏膜满布白斑，舌可见白色毛状苔。颈软，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。神经系统查体（-）。

　　实验室检查：血常规：Hb 125g/L，RBC 4.1×1012/L，WBC 3.0×109/L，Plt 100×109/L。淋巴细胞分类计数：CD4＋计数125/μl（正常值410～1590/μl），CD8＋计数918/μl（正常值190/μl～1140/μl），CD4＋/CD8＋比值0.14（正常值0.9～3.6）。HIV-1抗体初筛试验阳性。

　　一、初步诊断 4分 

　　艾滋病（获得性免疫缺陷综合征） 2.5分

　　肺孢子菌肺炎（PCP） 1分

　　口腔真菌感染 0.5分

　　二、诊断依据 5分 

　　1.中年男性，有同性性行为史。 1分

　　2.持续发热4个月，伴腹泻、体重明显下降，浅表淋巴结肿大。 1分

　　3.HIV-1抗体初筛试验阳性，CD4＋计数低，CD4＋/CD8＋比值倒置。 1.5分

　　4.肺孢子菌肺炎（PCP）：发热、干咳，呼吸困难，口唇发绀，呼吸音粗。 1分

　　5.口腔真菌感染:口腔黏膜满布白斑，舌可见白色毛状苔。 0.5分

　　三、鉴别诊断 4分 

　　1.原发免疫功能缺陷 1分

　　2.其他原因引起的继发免疫功能缺陷 1分

　　3.其他原因肺炎 1分

　　4.其他原因引起的慢性腹泻 1分

　　四、进一步检查 4分 

　　1.HIV-1抗体确认实验。 1分

　　2.胸部X线片或CT检查。 1分

　　3.痰涂片染色＋培养（痰真菌、细菌、结核杆菌）支气管灌洗液银染色找肺孢子菌。 1分

　　4.粪常规＋粪隐血及寄生虫等病原学检查。 0.5分

　　5.HIV病毒载量。 0.5分

　　五、治疗原则 5分 

　　1.尽早予高效抗反转录病毒治疗（HAART即“鸡尾酒”疗法）。 2分

　　2.SMZco治疗PCP。 1分

　　3.口服抗真菌药。 1分

　　4.营养支持、对症治疗。 1分

流行性脑脊髓膜炎

　　一、诊断公式

　　流行性脑膜脊髓（流脑）＝儿童＋突发高热＋剧烈头痛、频繁呕吐＋皮肤瘀斑＋脑膜刺激征＋季节性（冬季来诊）

　　二、注意事项

　　乙脑执业不要求，不会出现在诊断当中，但是可出现在鉴别诊断当中。

　　例 男性，12岁。高热、头痛、频繁呕吐3天。

　　患者3天前无明显诱因突发高热，最高体温达39℃，伴畏寒、寒战，同时出现剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咳嗽、咳痰、抽搐、腹痛、腹泻，于12月15日来诊。发病以来进食少，睡眠差，大小便正常。既往体健，无食物及药物过敏史，所在班级同学有类似发病。

　　查体：T 39.3℃，P 112次/分，R 22次/分，BP 115/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性热病容，四肢皮肤散在少量出血点。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，咽充血，双侧扁桃体不大，颈抵抗（＋）。两肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧Brudzinski征（＋），Kernig征（＋），Babinski征（-）。

　　实验室检查：血常规：Hb 124g/L，WBC 15.0×l09/L，N 0.85，L0.15，Plt 210×l09/L,尿常规（-）,粪常规（-）。

　　一、初步诊断（4分）

　　流行性脑脊髓膜炎（4分）。

　　二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） （4分）

　　1.学龄前儿童，冬季发病，班级同学有类似患者。 （1分）

　　2.高热、头痛、喷射性呕吐3天（1分）。

　　3.T 39.3℃，四肢可见出血点，咽充血，脑膜刺激征阳性（1分）。

　　4.血白细胞总数及中性粒细胞比例升高（1分）。

　　三、鉴别诊断　4分

　　1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎（1分）；

　　2.结核性脑膜炎（1分）。

　　3.病毒性脑膜炎（1分）；

　　4.新型隐球菌性脑膜炎（1分）。

　　四、进一步检查　　5分

　　①脑脊液常规、生化、病原学检查（一般细菌、结核菌及隐球菌涂片和培养、病毒抗体检查）（3分）。

　　②血培养及药物敏感试验（1分）。

　　③皮肤出血点涂片、培养（1分）。

　　④头颅CT或MRI检查（1分）。

　　五、治疗原则　　4分

　　1.首选大剂量青霉素，青霉素过敏者可选三代头孢菌素（2分）。

　　2.甘露醇降颅压，物理降温或用退热药（2分）。