| 天数 | 日期 | 体温是否 ≥37.3℃ | 本人、家人及共同居住人员接触境外及中高风险地区其他人员情况 | 天津健康码（每日更新） | |||||
| 第1天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 第2天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 第3天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 第4天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 第5天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 第6天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 第7天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 第8天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 第9天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 第10天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 第11天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 第12天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 第13天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 第14天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 返校当天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 红色□ 橙色□ 绿色□ | |||||
| 月 日（前14天） 至 月 日(返校前一天) | 所在 省市 | 日期（ 月 日至 月 日） | 本人所在省市 | ||||||
| 跨省市行程 | 日期 | 出发地 | 目的地 | 中转地 | 交通工具(车次、航班、自驾) | ||||
| 本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状及记录 | |||||||||
| 安全承诺 | 本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 | ||||||||
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