| 项 目 | 考 核 内 容 |
| 1、首诊负责制 | ①及时认真接诊病人，登记门诊日志。 |
| ②对诊断不明确的患者及时请上级医师或有关科室会诊，被邀医师及时前往会诊。 | |
| ③对急危症先抢救再办有关手续。 | |
| 2、三级医师查房制度 | ①副主任及以上医师每周至少查房1次，主治医师每周至少2次（查病程记录），住院医师每日查房至少2次（现场问病人），查房记录及时签字。 |
| ②对急危重病人，主管医师及时报告上级医师及科主任，上级医师接到报告及时到场。 | |
| 3、会诊及转诊制度 | ①入院三日未确诊者，需申请相关会诊，填写申请会诊单。 |
| ②科间会诊：普通会诊应邀医师48小时内，急诊会诊10分钟内完成会诊，并书写会诊记录。 | |
| ③院外会诊：须报医务科，并填写会诊邀请函。 | |
| ④院外转诊：报科主任，告知转诊风险并签署同意书。 | |
| 4、医嘱制度 | ①医嘱更改或撤消时，用红笔填写“取消”字样并签名。 |
| ②手术后和分娩后要停止术前、产前医嘱，重开医嘱。 | |
| ③严格遵守手术医嘱，手术医师及时进手术室（查手术室登记）。 | |
| 5、交制度 | ①急危重病人床前交接（现场问病人或家属）。 |
| ②每日有交登记（查交登记本），医生未到时，医生不得离岗。 | |
| ③值班医师不得擅自离岗，夜间必须在值班室留宿。 | |
| 6、术前病例讨论制度 | ①3级、4级手术必须进行术前讨论。 |
| 7、病历书写 规定 | ⑴运行病历 |
| ①完成时间：入院记录、交记录，转出（入）科记录、死亡记录24小时内，首次病录8小时内，抢救记录在抢救结束后6小时内完成。48小时内应有主治医师以上职称医师查房，每月有阶段小结，入院3天内与患者或家属签署医患沟通书及知情同意书，死亡病例讨论1周内完成，病人出院1周内病历按时归档。 | |
| ②病程记录：及时完成。危重患者的病程记录每天至少1次，病情变化时随时记录，记录时间到分钟；病重者至少2天记录一次；病情稳定者至少3天记录一次；慢性病者至少5天记录一次。病录及医嘱有执业医师签名，不得代执业医师签名。 | |
| ③择期手术有术前小结，术后首程按时完成，手术记录24小时内完成。 | |
| ④错别字用双划线划在错字上并签字，注明日期，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 | |
| ⑵出院病历终末质控 | |
| ①住院病案首页、入院记录一般项目不得空缺任何一项。 | |
| ②现病史主要内容不得缺项。 | |
| ③主诉与主要诊断一致。 | |
| ④既往史中，需注明有无输血史。 | |
| ⑤检查粘贴单眉栏不得空缺，需填写日期，分张粘贴，标注阳性结果及日期。 | |
| ⑥检验结果明显异常出院时应复查。 | |
| ⑦字迹清晰，易辨认。 | |
| ⑧不出现乙级、丙级病历。 | |
| ⑶门诊病历 | |
| ①门诊病人应有门诊病历，留观输液患者需有详细病情记录。 | |
| ②规范书写门诊病历。 | |
| 8、疑难危重病及死亡例讨论制度 | ①疑难病例必须进行讨论，每周1次。死亡病例1周内进行死亡病例讨论，查疑难病例讨论本和有死亡病例讨论本。 |
| 9、查对制度 | ①申请单姓名、床号与实际相符。 |
| ②查对患者信息后进行检查治疗。 | |
| 10、临床用血审核制度 | ①输血（血制品）病人按要求签署输血知情同意书，做输血四项，病程记录输血指征，输血后24小时病情评估。 |
| 11、手术安全核查制度 | 认真查对，及时签字。 |
| 12、病人知情告 知谈话制度 | ①诊疗知情告知：病人自入院当天72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情及诊疗告知同意谈话，并有书面记录。 |
| ②手术知情告知：术前患者签署手术同意书。 | |
| ③麻醉知情告知：术前患者签署麻醉同意术。 | |
| ④术后病情告知：查术后病程记录，现场问病人。 | |
| ⑤特殊检查、特殊治疗知情告知：患者签署特殊检查、特殊治疗知情同意书（有创操作知情同意书、胃肠镜检查治疗同意书、抗结核治疗同意书等）。 | |
| 13、手术分级 管理制度 | ①手术审批权限：各级手术经由科主任审批签字，一般急诊手术由当班主治医师批准。 |
| 14、危重病人 抢救制度 | ①制定常见危重症抢救技术规范，应急预案，成立急救小组。 |
| ②积极救治危重患者，严格执行抢救规范和预案，有危重病例管理和报告制度。 | |
| ③交待病情风险，告知病危并签字，及时上报医务科。 | |
| ④抢救设备齐全，性能良好，急救用品五定：定数量、定地点、定人员管理，定期消毒灭菌，定期检查维修。 |
1、检查方法：由医院督查小组每周一次到科室现场督查。
2、违反细则处罚数额：
第一次扣当事人或上级医生50元，扣科主任20元；
第二次扣当事人或上级医师100元，扣科主任 40元；
第三次以上停职待岗，造成严重后果者按相关法律法规处理。
3、本办法自2012年1月1日起执行。
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
