厦门市工伤保险待遇申请表
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责编：小OO
时间：2025-09-28 21:04:46
厦门市工伤保险待遇申请表
厦门市工伤保险待遇申请表支付方向：单位个人个人基本信息工伤(亡)人员姓名身份证号码工伤发生时间家庭联系地址家庭联系电话邮政编码个人开户银行个人实名制银行转帐帐号待遇享受人姓名待遇享受人身份证号码单位信息工伤事故所在单位名称单位联系电话单位联系地址联系人姓名邮政编码基本帐户户名（单位填写）开户银行帐号（单位填写）开户银行名称（单位填写）单位社保登记码（单位填写）附件工伤认定书文号鉴定结论书文号辅助器具配置意见书编号辅助器具及医疗费用报销凭证张数备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，
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厦门市工伤保险待遇申请表
支付方向：单位 个人
| 个人基本信息 | 工伤(亡)人员姓名 | | 身份证号码 | |
| 工伤发生时间 | | 家庭联系地址 | |
| 家庭联系电话 | | 邮政编码 | |
| 个人开户银行 | | 个人实名制银行转帐帐号 | |
| 待遇享受人姓名 | | 待遇享受人身份证号码 | |
| 单位信息 | 工伤事故所在单位名称 | |
| 单位联系电话 | | 单位联系地址 | |
| 联系人姓名 | | 邮政编码 | |
| 基本帐户户名（单位填写） | | 开户银行帐号（单位填写） | |
| 开户银行名称（单位填写） | | 单位社保登记码（单位填写） | |
| 附件 | 工伤认定书文号 | | 鉴定结论书文号 | |
| 辅助器具配置意见书编号 | | 辅助器具及医疗费用报销凭证张数 | |
备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由用人单位盖章确认。
申请人员签名： 单位盖章： 申请日期： 年 月 日 -
厦门市工伤保险待遇申请表
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