尊敬的病员：
您好！我们正在进行护理服务满意度调查。请您根据住院以来的真实感受和想法对得到的护理服务满意程度进行选择。在您认为合适的选项上打√。此问卷采取不记名方式，非常感谢您对我院护理工作的协助和支持，并祝您早日康复！
| 条目 | 下面的问题是关于您对护理服务的评价内容 | 满意 | 基本满意 | 不满意 | 备选项 | |
| 1 | 入住病房时，护士是否热情主动接待？ | 满意 | 一般 | 不满意 | ||
| 2 | 入住病房时，护士是否为您介绍床头呼叫仪的作用及使用方法？ | 比较详细 | 一般 | 未介绍 | ||
| 3 | 入住病房时，护士是否为您介绍卫生间内有哪些设施与使用方法及注意事项 | 比较详细 | 一般 | 未介绍 | ||
| 4 | 入住病房时，护士是否为您介绍各项安全注意事项（如禁用电器、禁烟、财物保管、安全通道等） | 比较详细 | 一般 | 未介绍 | ||
| 5 | 按床头呼叫仪时，护士是否在三分钟内到达床边？ | 满意 | 一般 | 不满意 | ||
| 6 | 给您或您的家人打针、挂水护士的技术是否熟练？ | 满意 | 一般 | 不满意 | ||
| 7 | 给您服药时核对您的姓名，告知用法、注意事项吗？ | 满意 | 一般 | 不满意 | 未用药 | |
| 8 | 给您输液或打针时核对您的姓名，告知注意事项吗？ | 满意 | 一般 | 不满意 | 未用药 | |
| 9 | 护士向您介绍饮食注意事项吗？ | 比较详细 | 一般 | 未介绍 | ||
| 10 | 护士主动巡视病房吗？ | 满意 | 一般 | 不满意 | ||
| 11 | 护士是否关心您的不舒适感觉？ | 满意 | 一般 | 不满意 | ||
| 12 | 当您有疑问或困难时，护士愿意回答或积极帮助您设法解决吗？ | 满意 | 一般 | 不满意 | ||
| 13 | 您对病房床铺与被褥清洁程度满意吗？ | 满意 | 一般 | 不满意 | ||
| 14 | 您对病房的清洁程度满意吗？ | 满意 | 一般 | 不满意 | ||
| 15 | 您对病房的安静程度满意吗？ | 满意 | 一般 | 不满意 | ||
| 16 | 当您去做B超、胃镜、抽空腹血等检查时，告知注意事项吗？ | 满意 | 一般 | 不满意 | 未检查 | |
| 17 | 如您因病情生活不能完全自理时，护士协助您翻身、下床活动吗？ | 满意 | 一般 | 不满意 | 能自理 | |
| 18 | 您住院如需做手术，术前指导您如何在床上翻身、有效咳嗽、深呼吸吗? | 满意 | 一般 | 不满意 | 未手术 | |
| 19 | 如您住院做了手术，术后指导您要早期活动、深呼吸、如何有效咳嗽、病患伤口吗？ | 满意 | 一般 | 不满意 | 未手术 | |
| 20 | 您认为哪位护士的服务态度与技术最好？（请写出她的名字或工号） | |||||
| 21 | 您认为哪位护士的服务态度与技术最差？（请写出她的名字或工号） | |||||
| 22 | 您对病区护理工作的总体评价 | 满意 | 一般 | 不满意 | ||
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