小楼镇卫生院医保工作制度

医保办

二〇一一年一月

小楼镇卫生院医保相关制度目录

1、小楼镇卫生院医保领导小组工作职责……………………………………3

2、小楼镇卫生院医保办工作职责……………………………………………4

3、小楼镇卫生院临床科室医保业务管理小组工作职责……………………5

4、小楼镇卫生院医保管理财务科工作职责…………………………………6

5、小楼镇卫生院医保管理信息科工作职责…………………………………7

6、小楼镇卫生院医保管理药械科工作职责…………………………………8

7、小楼镇卫生院医保管理病案室工作职责…………………………………9

8、关于调整我院医保领导小组的通知

9、关于成立临床科室医保业务管理小组的通知

10、小楼镇卫生院医保信息系统应急处理流程

11、小楼镇卫生院医疗费用合理控制办法

12、小楼镇卫生院医保考评及奖惩制度

13、小楼镇卫生院医保投诉处理制度

13、小楼镇卫生院便民、惠民措施

14、小楼镇卫生院病历评审制度

15、小楼镇卫生院社会保险责任医师管理规定

一、小楼镇卫生院医保领导小组工作职责

1、全面负责全院医保管理工作；贯彻执行国家有关法规；代表医疗机构签医疗保险服务协议；负责院内医保重大事项的决策。

2、负责制定全院性的医保管理方案，指导、协调各科室做好医保管理工作，审查及督促各科室完成医保工作的各项指标、计划、措施等。

3、督导医保办开展工作。

4、监督、检查各科室对医保的执行情况。

5、审核新制订和修订的医保管理规章制度。

6、对医院医保管理工作中出现的争议性问题进行分析、裁决。

7、参与研究、制定医院有关医保管理的策略及规划。

8、参与并完成省、市医保行政主管部门及经办机构安排的相关工作和组织的活动。

二、小楼镇卫生院医保办工作职责

1、根据医保，制定医保管理规章制度，做好培训、宣传工作

2、制定临床科室医保考核指标，督导、监控各科室及医务人员落实执行。

3、制定医保相关工作人员的岗位职责。

4、负责协调院内相关部门执行社会医疗保险相关工作。

5、牵头组织“三个目录”的匹配、维护等工作。

6、对医保病人诊疗过程实时监控，对医疗费用进行合理，及时纠正各类违规行为。

7、保持与各级医保管理部门及经办机构的联系与沟通，积极配合上级医保行政管理部门及经办机构的监督检查工作。

三、小楼镇卫生院临床科室医保业务管理小组

工作职责

1、协助医保开展医保的宣传工作。

2、临床科室应设置医保专管员1名，保持与医保办的联系与沟通，积极配合医保办的监督检查工作。

3、负责参保病人的全面管理和费用监控工作。

4、协助开展医保病人的就医解释工作，如就医流程、收费标准、“三大目录”查询等。

5、密切注意医保病人就医报销情况，核实参保人身份，发现参保人骗保行为的，及时上报医保办。

6、协助医保办开展其他医保工作

四、小楼镇卫生院医保管理财务科工作职责

1、指定赖桂枝负责医保财务管理工作。

2、负责医保宣讲、解释及咨询工作。

3、负责做好医保收费记账和结算工作。

4、负责申报医保月度结算、年终清算、核对医保费用拨付并将有关情况向医保办反馈，每月10日前上交报表至医保管理中收。

5、负责医保POS机的管理。

五、小楼镇卫生院医保管理信息科工作职责

1、指定陈燕辉负责医保信息管理工作。

2、按市医保经办机构相关要求配置相应的计算机软、硬件设备。

3、按市医保以办机构的具体要求完成通信链路的联通，协助完成系统升级等工作。

4、定期检查和维护医保信息系统（PJ3）运行情况，及时解决解故障，确保系统正常动行。

5、负责医保信息系统（PJ3）运行操作记录，定期对数据进行备份。

6、负责内部有关人员的系统操作技能培训。

7、参与制订信息系统应急方案，实施应急处理。

8、协助市医保经办机构进行信息系统测试工作。

9、协助相关部门进行“三大目录”维护技术工作。

10、负责为相关部门提供医保信息统计数据。

11、负责医保服务设施目录、诊疗项目目录的匹配和维护。

六、小楼镇卫生院医保管理药械科工作职责

1、指定曾罗木负责医保药械管理工作。

2、负责药品目录匹配、维护。

3、负责按相关规定配备医保药品。

4、负责医保处方管理、点评。

5、负责医保外配处方的审核和确认。

七、小楼镇卫生院医保管理病案室工作职责

1、负责医保有关档案资料的管理工作。

2、负责向医保管理部门提供相关病案资料及统计数据。

3、负责医保病人临床诊断的ICD编码管理。