履行服务协议情形综合考评自评表
填报单位盖章 填报时刻： 年 月 日
| 医院名称 | 联 系 人 | ||||
| 医院级不 | 联系电话 | ||||
| 自评总分 | 联系手机 | ||||
| 序号 | 考核 项目 | 按照以下评分标准在自评情形一栏中填写扣（加）分明细情形，并在自评分数一栏中填写得分 | 差不多分值 | 自评情形 | 自评 分数 |
| 1 | 组织建设 | 未成立医疗保险三级治理组织的，每缺少一级的扣10分； | 20 | ||
| 医保治理分工不明确的扣10分。 | |||||
| 2 | 制度建设 | ①内部治理规章制度不健全的扣5分；②没有按照要求建立医保责任医师制度的，扣30分；③没有制定医保费用操纵制度的扣5分；④没有建立医保病历自评自审制度的扣15分； | 60 | ||
| 无医保年度打算、总结制度或医院年度打算、总结中未提及医保工作的扣5分； | |||||
| 3 | 标牌及文件治理 | 未按规定悬挂或损坏、丢失标牌的扣15分； | 35 | ||
| 丢失《定点医疗机构医疗服务协议书》的扣15分。 | |||||
| 本社保年度印发的医保文件资料保管不全的扣5分； | |||||
| 4 | 配合医保工作 | ①不主动配合医保日常监督检查的，每次扣20分；②不能按要求及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的每次扣10分； | 50 | ||
| 报送结算报表不及时，每例扣10分； | |||||
| 法人、名称、地址、诊疗科目、医保负责人等差不多信息变更后未按规定及时到医保经办机构办理备案的，每例扣10分。 | |||||
| 5 | 考核 | 未制定详细、具体的医保培训打算并实施的扣5分。 | 40 | ||
| 检查社会保险有关培训及考试的情形并对考试试卷进行抽查，一个评定周期培训及考试少于3次的每少1次扣20分。 | |||||
| 6 | 咨询投诉处理 | 未设置咨询服务台或张贴就医流程图的扣10分； | 60 | ||
| 未能以任何方式向参保人提供“三个名目”查询服务的扣20分。 | |||||
| ①没有设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣20分；②没有及时（超过7个工作日的）处理医保投诉箱内的举报信件，每例扣10分。 | |||||
| 7 | 物价收费 | 30 | |||
| 常用药品和要紧医疗服务价格标准不公布的扣15分。 | |||||
| 8 | 药品治理 | 发觉有伪、劣药品，每例扣10分。 | 30 | ||
| 9 | 参保人身份核查 | 不按规定校验社会保险就医凭证的，每查实一例扣10分； | 70 | ||
| 发觉冒用参保人资料办理记账申报的，每查实一例扣35分。 | |||||
| 主动发觉并禁止骗保行为后，及时向医保经办机构报告，经医保经办机构查实的，加10分 | |||||
| 10 | 待遇支付 | 使用医疗保险统筹基金或个人帐户资金支付医疗保险范畴以外的费用，或将应当由个人医疗帐户资金（或现金）支付的医疗费用由医疗保险统筹基金支付，或将应由医疗保险统筹基金支付的医疗费用由参保人支付的，每例扣20分； | 40 | ||
| 不按有关规定，降低社会保险参保人医疗待遇享受标准或设置限额的，每例扣20分。 | |||||
| 11 | 门诊就医治理 | ①门诊处方填写不完整、不规范的每例扣5分；②医保处方未按规定装订、分类单独存放或运算机治理的扣10分； | 85 | ||
| ①门诊用药剂量操纵(一般病不超过3天量、慢性病不超过7天量，指定慢性病不超过30天量），超过剂量控标准的，每例扣5分；②有分解处方的每例扣10分；③有其他不合理用药情形的，每查实一例扣20分。 | |||||
| 有以药换药、以物代药的每例扣10分； | |||||
| 门诊统筹办理选点未经参保人本人同意，经调查确认的，每例扣10分。 | |||||
| 门诊票据打印是否完整、准确，未主动及时为参保患者提供标准格式的门诊费用清单扣10分； | |||||
| 12 | 门特门慢治理 | 未按规定保管门特病历（是指定医院就医的门特病历）的每例扣10分； | 40 | ||
| 门特门慢审批是否准确、资料是否完整、是否归档，不规范、不完整的，每例扣10分；没有归档的扣30分。 | |||||
| 13 | 住院就医治理 | 抽查医保住院病历，①不按标准办理出、入院的，每一例扣120分；②分解住院的、每一例扣120分； | 240 | ||
| 抽查医保住院病历，不按规定办理转院、转诊手续的，每一例扣60分。 | |||||
| 现场重点抽查医保住院病历10份（在日常审核中差不多扣减的病历不再抽查）：①出院带药超量（超过7天量）或带治疗检查项目的，每一例扣15分；②发觉存开不合理用药、不合理治疗、不合理检查的，每查实一例扣15分。 | |||||
| 超卫生行政部门规定的范畴开展诊疗项目的，每一例扣20分。 | |||||
| 抽查医保住院病历，未征得参保病人或家属签字同意的，每查实一例扣 10分。 | |||||
| 不能提供住院费用清单、住院费用结算单及（包括使用伪造仿制票据）等的扣10分。 | |||||
| 挂床或冒名住院的，每查实一例扣240分。 | |||||
| 参保人就医发生费用、用药等信息，在病历医嘱、医保PJ3信息系统、医院HIS系统核对是否一致，不一致的每一处扣10分 | |||||
| 发觉参保人不在院的，每查实一例扣10分。 |
| 14 | 中意度 调查 | （略） | |||
| 15 | 异地就医治理 | 被本统筹区外的异地就医参保人员和异地就医经办机构工作人员投诉，并被查实违规的，扣20分； | 20 | ||
| 16 | 信息系统建设 | 未按有关部门要求参与或承担医保信息系统接口开发的扣15分；社保卡、医保卡应用环境开发建设不符合有关部门要求的扣15分 | 60 | ||
| 社保卡、医保卡应用环境开发建设不符合有关部门要求的扣20分 | |||||
| ①未按要求配备运算机、网络设备的扣30分；②由于医院设备故障等缘故，不及时处理导致医保系统不能正常使用的，每例扣10分； | |||||
| 未配备专(兼)职治理责任人的扣10分 | |||||
| 17 | 信息系统治理 | 没有按要求做好医保信息系统接入工作的扣80分； | 80 | ||
| 信息数据和资料录入、采集及传递不真实、完整、准确、及时，不能满足医保治理要求的扣20分； | |||||
| 未经批准，擅自弃用医保PJ3信息治理系统的，每例扣20分； | |||||
| 未制定医疗机构医保信息系统故障应急预案的，扣20分； | |||||
| 不配合医保经办机构做好医保信息系统升级或系统故障应急工作的扣10分； | |||||
| 因医院未做好内部培训而导致操作错误阻碍参保人待遇的，每例扣10分。 | |||||
| 将医保专用POS机提供给其他机构使用的，每查实一例扣50分。 | |||||
| 18 | 费用操纵 | 2009、2010社保年度人次平均费用在定额85%-100%之间的，以100%为基数，每低于5%的，加10分； | 按实际情形加减分 | ||
| 2009、2010社保年度人次平均费用在定额110%以上的，每高于5%的，扣20分； | |||||
| 2009、2010社保年度次均住院医疗费用增长率超过3%以上的，每超过1%扣20分。 | |||||
| 19 | 服务数量 | 2009、2010社保年度内（截至2月29日），三、二、一级定点医疗机构日均门诊医保服务量分不未达300人次、150人次和50人次的扣10分。 | 10 | ||
| 2009、2010社保年度内（截至2月29日），三、二、一级定点医疗机构收治住院参保人总数分不未达300人次、200人次、和100人次的扣10分。 | |||||
| 20 | 受处理 情形 | 因违反医保部门有关规定受到通报处理的，每次扣150分；受到暂停服务协议处理的，每次扣300分。 | 按实际情形加减分 | ||
| 因违反卫生部门有关规定受到处理的，每次扣100分。 |
| 21 | 媒体宣传 | 主动通过各类媒体正确宣传医保，取得良好社会效应的，加10分； | 按实际情形加减分 | ||
| 在媒体上发表不当或不正确的关于医保的言论，扣10分。 |
附件3
广州市社会保险单纯门诊定点医疗机构
履行服务协议情形综合考评自评表
填报单位盖章 填报时刻： 年 月 日
| 医院名称 | 联 系 人 | ||||
| 医院级不 | 联系电话 | ||||
| 自评总分 | 联系手机 | ||||
| 序号 | 考核项目 | 按照以下评分标准在自评情形一栏中填写扣（加）分明细情形，并在自评分数一栏中填写得分 | 差不多分值 | 自评情形 | 自评分数 |
| 1 | 基础治理（15分） | ①是否成立医保治理组织，未成立的扣3分 | |||
| ②医保治理分工不明确的扣1分 | |||||
| ③是否制定医院配套医疗保险治理规章及履行协议的具体措施，无治理制度及具体措施的，扣2分 | |||||
| ④未按规定悬挂或损坏、丢失标牌、服务协议书的扣2分； | |||||
| ⑤结合日常检查：不主动配合医保日常监督检查的，每次扣1分，最高扣3分； | |||||
| ⑥结合日常检查：不能按要求及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的每次扣1分，最高扣2分 | |||||
| ⑦法人、名称、地址、诊疗科目、医保负责人等差不多信息变更后未按规定及时到医保经办机构办理备案的，扣1分； | |||||
| ⑧没有按照要求建立医保责任医师制度的扣1分 | |||||
| 2 | 服务治理 （20分） | ①未组织过医保培训及考试的扣3分 | |||
| ②未设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣3 分 | |||||
| ③未设置咨询服务台或张贴就医流程图的扣3分 | |||||
| ④结合日常检查：不按医疗机构级不收费标准规定执行的，发觉存开不合理用药、不合理治疗、不合理检查的，每查实一例扣1分，最高扣5分 | |||||
| ⑤票据是否符合财税部门规定，是否主动及时为参保人提供标准格式的门诊费用清单，不符合要求的扣3分 | |||||
| ⑥常用药品和要紧医疗服务价格标准不公布的扣3分 | |||||
| 3 | 质量治理（35分） | ①结合日常检查：不按规定核对、校验参保人身份证、医保卡（或社会保证卡）的，扣3分 | |||
| ②门诊处方填写不完整、不规范的，扣3分 | |||||
| ③医保处方未按规定装订、分类单独存放或运算机治理的扣3分 | |||||
| ④门诊用药剂量操纵(一般病不超过3天量、慢性病不超过7天量，指定慢性病不超过30天量），超过剂量控标准的，每例扣1分，最高扣5分 | |||||
| ⑤结合日常检查：降低参保人医保待遇享受标准或设置门诊统筹待遇限额的，每例扣1分，最高扣5分 | |||||
| ⑥结合日常检查：发觉分解处方、药品串换等违规情形的，扣3分 | |||||
| ⑦医保PJ3信息系统、医院HIS系统核对是否一致，不一致的，每例扣1分，最高扣5分 | |||||
| ⑧药品检查发觉有假、劣、过期药品的扣3分 | |||||
| ⑨超卫生行政部门规定的范畴开展诊疗项目的，扣5分 | |||||
| 4 | 信息治理（15分） | ①结合现场查看：未按要求做好医保信息系统接入工作的，扣8分 | |||
| ②信息数据和资料录入、采集及传递不真实、完整、准确、及时，不能满足医保治理要求的，扣2分 | |||||
| ③未制定医疗机构医保信息系统故障应急预案的，扣2分 | |||||
| ④结合日常检查：因医院未做好内部培训而导致操作错误阻碍参保人待遇的，每例扣1分，最高扣3分 | |||||
| 5 | 其他情形（15分） | ①年度内（截至2月29日）日均门诊医保服务数量未达到50人次的扣5分 | |||
| ②因违反医保，受到市医保局处理的每次扣1分，情节严峻的每次扣3分，最高扣5分 | |||||
| ③因违反卫生部门有关受到市或区级卫生行政部门通报、处理的，每次扣5分 | |||||
| ④年度内（截至2月29日）医保一般门诊服务人次 ;门诊统筹申报金额 。 |
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