合同名称：×××××××绿化项目（EPC） 合同编号：
致：×××××××有限公司
我单位已完成了 龙山路～万金路 汀步 粗砂垫层 工作，现报上该工程报验申请表， 请予以审查和验收。
附件：1、隐蔽工程检查验收记录
2、检验批质量验收记录
承包单位（章）：×××××××有限公司
项目经理：
| 日 期： 年 月 日 |
审查意见： 项目监理机构：×××××××有限公司
日 期： 年 月 日 |
隐蔽工程检查验收记录
| 工程名称 | ×××××××绿化项目 （EPC） | 施工单位 | ×××××××有限公司 | |||
| 隐蔽项目 | 粗砂垫层 | 隐蔽范围 | 龙山路～万金路 | |||
| 隐检 内容 及 检查 情况 | 主控项目 1 符合设计要求和有关现行标准的规定，无含有草根等有机杂质；石子最大粒径不大于垫层厚度的2/3 2 垫层干密度符合设计要求 一般项目 1 垫层表面无砂窝、石堆等质量缺陷 检查项目 | 允许偏差 | 检验点数 | 合格点数 | 合格率 | |
| 表面平整度 | ≤15mm | 10 | 9 | 90.0% | ||
| 标高 | ±20mm | 10 | 10 | 100.0% | ||
| 坡度 | ≤30mm | 10 | 10 | 100.0% | ||
| 厚度 | ≤20mm | 10 | 9 | 90.0% | ||
| 验收 意见 | ||||||
| 处理 情况 | 复查人： 年 月 日 | |||||
| 建设单位 | 监理单位 | 施工项目 技术负责人 | 质检员 | |||
表B.0.1 分项工程（检验批）质量验收记录
| 工程名称 | ×××××××绿化项目 （EPC） | 分部工程名称 | 汀步 | 分项工程 名称 | 粗砂垫层 | ||||||||||||||||
| 施工单位 | ×××××××有限公司 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | 龙山路～万金路 | ||||||||||||||||||||
| 分包单位 | / | 分包 项目经理 | / | 施工班组长 | / | ||||||||||||||||
| 质量验收规范规定的检查项目及验收标准GB50209-2002 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设）单位验收记录 | |||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 砂和砂石质量 | 应符合设计要求和有关现行标准的规定，不得含有草根等有机杂质；石子最大粒径不得大于垫层厚度的2/3 | 符合设计要求和有关现行标准的规定，无含有草根等有机杂质； | |||||||||||||||||
| 2 | 垫层干密度 | 必须符合设计要求 | 垫层干密度符合设计要求 | ||||||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||||||||
| 4 | |||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 垫层表面质量 | 表面不应有砂窝、石堆等质量缺陷 | 垫层表面无砂窝、石堆等质量缺陷 | |||||||||||||||||
| 2 | 粗砂垫层允许偏差 | 表面平整度 | ≤15mm | 4 | 1 | 3 | 19 | 5 | 2 | 9 | 8 | 7 | 5 | 90.0% | |||||||
| 3 | 标高 | ±20mm | 6 | 5 | 3 | 8 | 9 | 4 | 9 | 6 | 8 | 4 | 100.0% | ||||||||
| 4 | 坡度 | 不大于房间相应尺寸的2/1000，且不大于30mm | 5 | 6 | 4 | 8 | 7 | 3 | 5 | 8 | 7 | 6 | 100.0% | ||||||||
| 5 | 厚度 | 在个别地方不大于设计厚度的1/10，且不大于20mm | 7 | 8 | 5 | 9 | 6 | 27 | 8 | 6 | 5 | 7 | 90.0% | ||||||||
| 施工单位 检查结果评定 | 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 监理(建设) 单位验收结论 | 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
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