一例腹腔镜下直肠癌根治术的护理体会

【摘要】直肠癌，也就是发生于直肠的肿瘤。近年来人们的饮食结构随着社会的发展在不断地变化，生活习惯也在改变，结直肠癌的发病在近年来也随之快速增长，以每年3.9%的速度高速上升，同时发病率远远高于世界平均水平。同时我国结直肠癌发病的患者也逐渐的开始年轻化，直肠癌发病率高于结肠[1]。

【关键词】腹腔镜 直肠癌 护理

2、病例介绍

患者女，62岁，住院号18293，因“反复腹泻、疲乏1月”入院。入院查体：T36.5oC，P52次/分，R18次/分，Bp115/76mmHg，体重54kg，腹部平，右腹中部有一肿块大约5*6cm而且可以用手按压触到，质地较硬，活动度不高，局部按压有痛感。各项检查：血常规正常，白球比1.1，尿隐血（3+），Hb 129g/L，大便常规正常。ECG：窦性心动过缓，心率50次/分。彩超：回盲部肠管肿瘤。肠镜病理：绒毛管状腺瘤伴腺上皮中-重度异型增生，局部有浸润性癌。患者有双侧甲状腺切除、双侧卵巢切除、剖宫产手术史，有青霉素过敏史。于10月14日在全身麻醉下行腹腔镜下右半结肠切除术。

3、手术方式的选择

直肠癌大部分可以通过手术根治。而对于直肠癌根治术的患者来说，手术后存在的永久性的造口，会对患者以后的生活造成很大的影响，在心理上也有可能会留下创伤。

在科技的快速发展下微创手术也开始因为其创伤小恢复快而且后并发症发病率也有一定程度的降低，腹腔镜直肠癌手术也成为广泛应用的肠癌手术方式。

对比传统的开腹直肠癌手术，腹腔镜直肠癌手术显然更容易被接受，首先它切口小，属于微创手术，同时它对于盆腔神经的显露度非常高，视野清晰，更好地避免了损伤神经的危险并减少术后出血[3]。

对于低位直肠癌保肛手术，腹腔镜也是最让人满意的手术方式，因为腹腔镜下直肠癌切除术能最大限度地恢复肛门控便功能，同时减低术后尿潴留发生的几率[4]。

结直肠癌的患者有很大一部分老年人，这类人群多有心肺功能不全的问题，且多有基础病。对于心肺功能比较差的患者，腹腔镜有气腹与无气腹之分，由于气腹会造成PH下降，PaCO2上升，对肺功能影响较大，导致患者不耐受。那么这种患者可以选择腹壁悬吊镜手术，可以保护心肺功能的同时，一样具有腹腔镜微创的优点，更适合老年人[5]。

手术方式多种多样，但是我们应该根据病人病情、身体情况、肿瘤特点和各种手术方式的差别来合理选择手术方式。

患者进入手术室，建立静脉通道，足背动脉穿刺动脉测量有创血液，心电监护。查体：Bp：140/75 mmHg，HR：62次/分，SPO2 99%，常规麻醉，气管插管，机械通气，吸呼呼吸音正常。消毒、铺巾，患者平卧，脐部建立CO2气腹，压力为14mmHg，调节手术床高度致合适。脐下正中做10cm切口，进行腹腔外游离，回肠和横结肠端侧吻合，放置引流管，逐层关闭切口。1小时后手术结束，拔除气管导管，清醒后护送患者至病房，接心电监护、吸氧，术后24小时随访。

4、护理

直肠癌患者在得知自己患癌时，往往会不敢相信，深受打击。甚至部分患者对造口有病耻感，这时候必须要有护理干预，帮助患者更好地接受造口，了解造口，护理造口[6]。

这类患者往往有严重的心理负担，术后有严重的焦虑抑郁情绪，一定程度上也影响了伤口愈合速度和术后康复速度，护理干预在这种时候成了必要。护理干预能明显改善患者心理状态，减轻焦虑，同时也能在基础护理常规下，显著提高患者的自我护理能力，加强患者对于造口的认识，让患者更容易接受造口[7]。

在术后的生活质量方面，大部分造口患者由于排便习惯的改变，会存在排便失控现象，这往往是患者最难接受并且严重影响生活质量的现象[8]。

而未经护理干预的患者的后续生活质量水平明显没有经过护理干预的患者的高。经过有效护理干预的患者，在总体健康状况、生理功能和职能、社会功能和活力等8个方面的评分都比未经护理干预的患者高[9]

所以，我们应该对直肠癌术后造口病人实施正确的护理干预，在此我们应用奥瑞姆自理理论，提供心理支持，帮助他们认清事实接受造口，同时指导患者如何实现自理，提高病人的自理能力，克服疾病所带来的困难。

4.1做好术前准备 

    术前2天使用流食，手术前一晚禁食，禁水，服用电解质。手术早上留置胃管、导尿管 [10]。术前一天到患者床边了解患者基本情况，查看患者术前相关检查。患者担心肿瘤的恶性程度，紧张、焦虑感明显。作为护理者引导患告知患者，目前医学对于肠道肿瘤的治疗已比较成熟，预后也较好。向患者宣教微创手术的优点以及简单的手术过程，交代手术配合事项，表示手术中会一直陪伴在其身边，并祝愿手术顺利。患者顾虑减少，焦虑感明显减轻，对手术充满信心。

术前准备腹腔镜显像系统、腹腔镜手术器械、Trocar、管型消化道吻合器、直线型缝合器、荷包针及各种缝线等，确保器械、设备、耗材完好备用。

4.2术后护理

    术后去枕，防止窒息。密切观察患者，每小时测量一次或根据医嘱监测，及时报告异常情况。固定腹腔引流管并黏贴标识。送患者回病房，做好交接。术后一条内随访，反应切口疼痛。术后3天回访，患者精神好，诉轻微疼痛。

每日检查固定各种引流管，保持引流设施有效，避免压迫，堵塞，脱落。观察引流液，还要对会阴护理，防止尿路感染。

经常观察伤口和造口情况，每天查看患者的伤口情况，观察造口保持皮肤的清洁干燥。

翻身拍背，必要时可做雾化，同时让患者做有效咳嗽，扩张肺部。还要对患者进行口腔护理，保持口腔清洁，减轻患者的不适感 [11]。

4.3心理护理引导  

患者术前术后都会有许多心理问题，很多患者对手术本身就有顾虑[12]，我们应该评估患者焦虑的程度，术前给患者讲解手术方式和造口相关知识[13]。安排家属要陪护，让患者有被爱的感觉 [14]。而对于造口的恐惧与抵触，我们应进行及时的有针对性的心理护理，鼓励患者说出自己的感受，帮助其稳定情绪，让患者相信术后经过正确护理，自己和正常人无异[15]。

4、小结

我们应该要结合具体情况来具体选择最合适的护理模式，最大程度上减轻患者的不适甚至是痛苦。

直肠癌手术对于老年直肠癌患者或身体耐受性差患者最有效措施之一，它能有效地减少患者生理上的痛苦，提高患者在日后的生活质量；但由于部分请款下会改变生理结构会在患者心理上有一定的排斥，因此需要我们与患者家属一起疏导，让患者逐渐适应身体结构的改变。最重要的我们需要去教会患者及其家属对造口的护理，同时教会患者及家属识别并发症，并嘱咐勿拖延，即时就医。

同时作为护士我意识到：常规的护理是不够的，还要配合医疗营养支持等治疗，做好管道以及日常生活护理，加强饮食干预等，更加需要做好心理护理，只有这样才能让患者从心理到生理都得到最好的照顾，帮助其度过生命中的难关。其实，对于患者来说，他们更希望护士能在日常的治疗中给予他们安慰和温暖，使他们能在陌生的环境中尽快消除紧张焦虑的情绪，用最好的精神状态去对抗疾病，而不是每天机械化地给他们做治疗。

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