工程名称：圣园大厦 施工单位：江苏黄桥建设工程有限公司
| 检查标准及编号 | 模板施工标准JGJ162-2008；安全检查标准IGJ59-2011； 扣件式钢管脚手架标准JGJ130-2011 | |||||
| 立柱材料和规格:钢管，壁厚2.75mm，直径48mm | ||||||
| 模板材料和规格:木模板1.22*2.44m | 层高：10.2 m | |||||
| 检 查 部 位：圣园大厦朝南门厅高支模 | 安装日期： | |||||
| 序 号 | 检查 项目 | 检查内容与要求 | 实测实量 实查 | 检查结果 | ||
| 一 | 立柱稳定 | 支架模板的立柱材料符合方案要求 | ||||
| 立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求 | ||||||
| 立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件 | ||||||
| 立柱间距必须按安全施工技术方偏差为15mm案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许 | ||||||
| 上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm | ||||||
| 立柱与支撑模板的木坊或钢坊要有可靠的连接 | ||||||
| 二 | 水平拉杆与剪刀撑 | 立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道 | ||||
| 在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接 | ||||||
| 剪刀撑与地楼面一般成45度角，由地楼面一直驳到顶部，与立杠连接牢固 | ||||||
| 支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时剪刀撑设置间距不得超过5m | ||||||
| 三 | 附着支承机构 | 模板上承受的荷载不得超过设计规定值.(荷载的类型包括:模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等 | ||||
| 模板上的物料必须均匀摆放 | ||||||
| 四 | 作 业 环 境 | 模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的的临时固定设施 | ||||
| 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 | ||||||
| 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 | ||||||
| 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 | ||||||
| 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 | ||||||
| 检查结论： | ||||||
| 参加人员： 年 月 日 | ||||||
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