编号：A—8
| 工程名称 | 单元工程 | 机井配套 | ||||||||
| 施工单位 | 施工日期 | 自 年 月 日至 年 月 日 | ||||||||
| 单元工程数量 | 评定日期 | |||||||||
| 序号 | 工序质量项目 | 检测数量 | 质量等级 | 备注 | ||||||
| 合格数量 | 其中优良数量 | |||||||||
| 1 | 井泵安装 | |||||||||
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| 合计： | ||||||||||
| 其中 隐蔽工程、关键部位 | ||||||||||
| 1、工序质量项目 个，全部合格，其中优良工程 个，优良率 %，隐蔽工程、关键部位合格率 % | ||||||||||
| 2、施工质量控制及检验资料是否齐全： | ||||||||||
| 3、质量事故及质量缺陷处理情况： | ||||||||||
| 专业质检员 | 监理工程师 | |||||||||
| 单元工程质量评定 | 施工单位自检结果 | 工序质量项目评定全部合格， 优良率达到 %，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。 技术负责人： （签字盖公章） 日 期： | 自评意见： | |||||||
| 单元工程质量等级： | ||||||||||
| 监理单位抽检意见 | 复核结果与自评结果□相符/□不相符：□同意/不同意验收。 监理工程师： （签字盖公章） 日 期： | 复核意见： | ||||||||
编号：B—25
| 单项工程名称 | 灌溉与排水工程 | 单位工程名称 | 泵站及输配电 | |||
| 分部工程名称 | 机井配套 | 单元工程名称 | 机井配套 | |||
| 施工单位 | 检测项目 | 井泵安装 | ||||
| 检查项目 | 质量标准 | 施工单位检查记录 | 监理单位验收记录 | |||
| 主控项目 | 井管管材 | 尺寸准确、强度达到设计要求 | ||||
| 井管安装 | 对正接直、封闭严密、接头处的强度应满足成井质量要求 | |||||
| 水泵质量 | 符合设计要求规格、品种 | |||||
| 允许偏差项目 | 过滤安装 | 上下偏差±300mm | ||||
| 斜度 | 安装潜水泵时不得超过2° | |||||
| 井管直径允差 | 钢管为外径1%—2%管厚允许偏差 ±1mm—±4mm | |||||
| 一般项目 | 下管方法 | 符合工艺要求 | ||||
| 允许偏差项目 | ||||||
| 专业质检员 | 专业监理员 | |||||
| 工序工程质量评定 | 施工单位自检结果 | 主控项目评价指标全部合格， 允许偏差项目合格率 %，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。 技术负责人： 日期： | 自评意见： | |||
| 质量等级： | ||||||
| 监理单位抽检意见 | □抽检结果与自检结果相符/不相符： □同意/不同意验收。 监理工程师： 日期： | 复核意见： | ||||
| 质量等级： | ||||||
| 注：某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。 | ||||||
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