多发伤的损害控制骨科学(附11例分析)

连云港市第一人民医院急诊创伤骨科

盛路新  刘克喜  王彤  孙晓  谢文瑾

［摘要］ 目的 探讨多发伤治疗中应用损害控制理论的价值和意义 方法 对11例多发伤患者应用损害控制理论,先对危及生命情况果断快速处理,然后转人ICU治疗,至各项生理指标达到理想状态, 再转出ICU病房行骨折最终固定。结果 所有患者未出现全身感染、ARDS和MFO等严重并发症,骨折均达到解剖复位或接近解剖复位，均康复出院。结论 损害控制骨科学的合理应用, 可以极大地提高严重多发伤病人的抢救成功率,并可以使多发伤病人出现各种严重并发症的可能降至最小.

[关键词] 多发伤 损害控制 骨折

多发伤是指在同一致伤因素下，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤，其中有一处是危及生命的或合并休克。损害控制骨科学［1］是指针对严重创伤病人进行阶段性修复的外科策略，它的合理应用可以有效降低复杂创伤病人的死亡率。今将我科自2003年10月以来应用损害控制理论成功救治的11例多发伤患者的情况报告如下。

一、一般资料

本组11例，男9例，女2例。年龄19岁-岁，平均36岁。车祸6例，高处坠落伤3例，墙倒砸伤1例，爆炸伤1例。均有一处或多处骨折。合并脑外伤6例，合并血气胸4例，合并脾破裂或肠破裂3例，合并休克6例，合并脂肪栓塞综合征5例。对骨折最终固定的时间为伤后0—16天。

二、治疗方法

先在急诊室综合抢救，待休克纠正病情相对稳定后转ICU病房，或在急诊室准备后行急诊手术后转ICU病房，在ICU病房治疗至病情稳定，各项生理指标达到理想状态，再转出ICU病房行骨折最终固定。

骨科手术时机：伤后24H内，在颅脑、胸腹手术同时或随后进行骨科手术2例，伤后4—7天进行骨科手术8例，伤后16天进行骨科手术1例，为病程中发生脂肪栓塞综合征，经对症治疗好转后方手术。4例开放骨折急诊行清创内固定2例，外固定支架1例，清创未能缝合1例，23天后行一侧患肢髋离断，一侧患肢外固定架固定至骨折愈合。

三、结果

本组患者未出现全身感染、ARDS和MFO等严重并发症，除一例双粗隆下开放粉碎骨折的一侧患肢髋离断外，其余骨折均达到解剖复位或接近解剖复位，均康复出院。

四、讨论

1 多发伤处理原则：边评估，边复苏，边诊断，边治疗。对危及生命情况果断快速处理。参照Hannover［2］方案的三期四阶段，在第一期的第一和第二阶段（伤后1—72H），在紧急处理完控制活动性出血的手术如清创止血，颅内出血及颅内血肿清除，血气胸闭式引流，腹腔脏器破裂的修补、切除及吻合手术后，如病人的生理状态不稳定，应立即转为损害控制。由于多发伤以及紧急手术的打击，此时病人的生命状态多数已达生理极限，对于骨折的处理，仅适宜做最简单最快的固定，目的是控制出血，留住生命，否则即使骨科手术成功，病人也面临死亡或极易出现MOF等严重并发症。在第二、三期，即第二、三阶段（伤后4—8天），此阶段最适宜在ICU治疗，待生命体征稳定，各项生理指标恢复到理想状态，再转人普通病房，进行骨折的最终固定。如在此阶段仍有严重并发症，如脂肪栓塞综合征等，则手术顺延。

2 损伤控制与损伤控制外科理念应用于多发伤的综合治疗，极大地提高了严重多发伤病人的抢救成功率。所谓损伤控制与损伤控制外科理念是指针对严重创伤病人进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒互相促进而引起的不可逆的生理损伤，包括三个不同的阶段：首先采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔；其次在ICU进行致死性三联征(体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍)的进一步纠正；最后进行有计划的再次手术予损伤脏器以确定性的修复。损伤控制外科手术的合理应用有效地降低了复杂创伤病人的死亡率。其在创伤骨科的应用产生了伤害控制骨科学。伤害控制骨科学包括三步，第一步：早期临时固定不稳定性骨折、止血，如果需要，作颅内减压；第二步：在ICU内复苏病人使其各项生理指标达到理想状态；第三步：病人病情稳定后进行最终的正式手术固定骨折。伤害控制骨科学适应证：血液动力学不稳定及极度危重的多发伤病人应遵循伤害控制原则；对临界病人，仍可早期手术正式固定骨折，但如果手术过程中任何时间发生病情恶化，手术应该立即改为伤害控制。

3 ICU的生命支持和复苏至关重要。在ICU内使病人的各项生理指标达到理想状态，为更进一步的后续治疗提供了保障，同时也使病人出现各种严重并发症的可能降至最小。

4 伤害控制骨科学是一项正在发展、完善的技术，将来研究需要进一步验证以上观点的有效性，以减少多发伤病人严重并发症如全身感染、ARDS和MOF的发生。

参考文献

1 Scalea TM,Boswell SA,Scott JD,Mitchell KA, Kramer ME,Pollak AN.Extemal fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures:damage control orthopedics. J Trauma,2000,48:613-623

2 Pohlemann T,Gansslen Tscheme H.The technique of packing for control of hemorrhage in complex pelvic fractures.Tech Orthop,1995,9:267-270