（2016年版）
卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告(A、变更诊断；B、死亡；C、填卡错误)
患者姓名*： （患儿家长姓名： ）
有效证件号*： 性别*： 男 女
居民身份证号、 护照、 军官证、 居民健康卡、 社会保障卡、 新农合医疗卡。暂无身份证号的儿童及残障患者填写监护人有效证件号。
出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）
工作单位或学校或托幼机构*： 联系电话*：
病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍
现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
人群分类*：
幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 公共场所服务员、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 海员及长途驾驶员、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详
病例分类*：(1) 临床诊断病例、 确诊病例、 疑似病例、 病原携带者、 埃博拉留观病例
(2) 急性、 慢性（乙型肝炎、丙型肝炎、血吸虫病填写）
发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间）
| 诊断日期*： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 时 |
甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱 |
乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、艾滋病（ HIV阳性、 艾滋病）、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 丁型、 戊型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 涂+、 菌—、 未痰检、 仅培阳）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）、 人感染H7N9禽流感 |
丙类传染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病 |
其他传染病*： 非淋菌性尿道炎、 尖锐湿疣、 生殖器疱疹 、 水痘、 肝吸虫病、 生殖道衣原体感染、 、 森林脑炎、 结核性胸膜炎、 人感染猪链球菌、 人粒细胞无形体病、 不明原因肺炎、 不明原因、 发热伴血小板减少综合征、 中东呼吸综合征、 埃博拉出血热、 AFP |
性病报告附卡*（报告性病时须加填本栏项目） 婚姻状况*： 未婚 已婚有配偶 离异或丧偶 不详 文化程度*： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上 接 触 史*： 注射毒品史 非婚异性性接触史 配偶/固定性伴阳性 男男性行为史 献血（浆）史 输血/血制品史 母亲阳性 职业暴露史 手术史 其他（ ）、 不详 感染途径*： 注射毒品 异性传播 同性传播 性接触+注射毒品 采血（浆） 输血/血制品 母婴传播 职业暴露 其他 不详 样本来源*： 术前检测 受血前检测 性病门诊 其他就诊者检测 婚前检测 孕前检查 其他（ ） |
| 乙肝病例附卡（报告乙肝时需填本栏项目） HBsAg阳性时间：○>6个月 ○6个月内由阴性转为阳性 ○既往未检测或结果不详 首次出现乙肝症状和体征时间： 年 月 不详 本次ALT U/L 抗-HBc IgM1:1000检测结果 ○阳性 ○阴性 ○未测 肝穿刺检测结果 ○急性病变 ○慢性病变 ○未测 恢复期血清HBsAg阴转，抗-HBs阳转 ○是 ○否 ○未测 |
| 订正前病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生*： 填卡日期*： 年 月 日 |
密切接触者有无相同症状* 无 有 备注： |
卡片编码：摘抄系统自动生成的卡片编号。
患者姓名：填写真实姓名，需与身份证上的姓名一致，注意偏旁部首不能填错。如双胞胎同时患病需注明大双和小双。
家长姓名：14岁以下的患儿必须填写患者家长姓名。
有效证件号：必须填写居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡或新农合医疗卡号。暂无身份证号的儿童及残障患者填写监护人有效证件号。
出生日期：填写公历日期。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，系统默认为岁。
工作单位：学生、幼托儿童、教师、医务人员、工人、民工、干部职员、餐饮服务业等必填。如果无工作单位则填写无；其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校（托幼机构）和所在年级班级，民工则填写所在的工地、工厂或建筑队。
联系电话：尽可能填写，其中：14岁以下的患儿家长联系电话必须填写；需专病管理和随访的所有患者必须填写。
病例属于：是指病人常住地址（居住时间≥6月）与就诊医院之间的相对位置。
现住地址：指发病时实际居住的地址，可以是家庭地址，也可以是寄宿地址或宾馆、旅店，应详细填写到具体的乡镇和村民组（门牌号），病例如有多处住址，应填写能随访到的住址。
人群分类：若病人的分类同时符合卡中一种以上选项时，选择原则是：①选择主要职业；②选择与传染病传播关系较密切的职业。如食品厂工人、熟食店售货员都应填写餐饮食品业，而不填工人或商业服务。如患者为、飞行员、军人、人员、和尚、道士和乞丐等则选择“其他”，但需在工作单位栏进行说明。学前班的学生，其“人群分类”选则“幼托儿童”；新生儿破伤风的选择：住院分娩选择“其它”，非住院分娩选择“散居儿童”。
病例分类：需报告病原携带者的病种：霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病（伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾）；
“HIV阳性的艾滋病感染者”的病例分类只能为“确诊病例”；
“梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“确诊病例”和“疑似病例”；
“尖锐湿疣”、“生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“确诊病例”；
“生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“确诊病例”和“病原携带者”；
乙肝、丙肝、血吸虫病例须区分急性或慢性。
发病日期：本次就诊出现症状的日期，不明确时填就诊日期。病原携带者填写初次检出日期或就诊日期。
诊断日期：本次诊断日期，必须具体到小时。
死亡日期：因法定传染病死亡时填写。
疾病名称：同一个病人同时患n种传染病，应分别填写n张传染病卡（一病一卡）。
订正前病名：填上次填报的疾病名称
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
报 告 人：填卡医生设为必填项。
填卡日期：填写本卡日期。
备 注：填写需特别注明的信息，如输入性病例的感染地、特殊检查结果、就诊情况、传染来源、误报说明等。
注：报告卡带“*”部份为必填项目。
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