中西医结合模式住院病历(教授修改后)

住  院  病  历

    主  诉：多饮多尿8年，左足第3趾麻凉痛、紫暗9月，溃烂1月余。

现病史：患者1994年10月始觉口干口渴多饮，每日饮水量达3000ml以上；尿量较前显著增多（未计量），尿中有较多泡沫。同时伴有倦怠乏力等，未行诊治。至同年12月底因“胃痛”到外院就诊，查FBG 245㎎/dl，尿糖（++++），诊断为糖尿病，即开始控制饮食，平素主食约5两/日，肉食少量，偶尔进食少量水果；并予优降糖2.5mg tid及降糖灵25mg tid治疗。4周后复查FBG 160mg/dl、尿糖（+）。口干多饮及多尿等症状减轻。此后饮食控制不严格，服药不规律，亦未监测血糖。1996年底上述症状加重，并出现明显饥饿，约3个月间体重减轻约5kg。先后在多家医院就诊，服用过美吡达 5-10mg tid、或糖适平30-60mg tid等，或合用二甲双胍0.25-0.5 tid治疗，症状无明显改善。偶而出现心前区隐痛，持续约30秒后自行缓解，无向左肩背放射痛，也不伴有胸闷、心悸等症状，未予诊治。这期间多次查FBG波动在215～340mg/dl之间，尿常规间断出现尿蛋白，未查尿蛋白定量和肾功能，自述从无尿酮体出现。2002年2月出现左下肢麻木、怕凉、疼痛、感觉异常等，左足第3趾皮肤紫暗、刺痛明显，外院改用胰岛素（剂量不详），并静滴葛根素等治疗两周，足痛症状有所缓解，但血糖控制仍差。近1个月左下肢麻凉痛加重，左足第3趾皮肤溃烂、渗出，本科门诊查FBG 240 mg/dl；早20PBG 414 mg/dl，尿常规Pro75mg/dl、Glu 1000 mg/dl，其余（-），查体左足第3趾皮肤紫暗，末端可见约0.5 cm×0.5 cm大小溃疡，伴少量渗出；局部皮肤温度减低，左足背动脉波动减弱。遂收入院行中西医结合治疗。

发病以来，未发生过低血糖，也无糖尿病酮症或酮症酸中毒等出现。近3年有性欲减退、勃起功能障碍等，且进行性加重；3年来视物模糊，未查视力。

平时血压一直正常。

既往史：3岁患脊髓灰质炎，经治疗后遗留右下肢麻痹后遗症。否认结核及病毒性肝炎等传染病史。否认外伤手术史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：无长期咳嗽、咯痰、咯血，无胸痛、呼吸困难，无长期低热、盗汗。

消化系统：无饱餐后腹痛，无泛酸、恶心、呕血及便血等病史。

循环系统：偶而出现心前区隐痛，持续约30秒后自行缓解，无向左肩背放射痛。无心慌心悸、胸闷、高血压、晕厥、双下肢水肿等。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、尿中砂石等。

血液系统：无鼻血、齿龈出血、呕血、便血及紫癜史，无淋巴结肿大、肝脾肿大等病史。

内分泌及代谢系统：身体发育正常无畸形，无性格改变及第二性征变化，无向心性肥胖，无皮肤色素沉着及毛发分布异常。

肌肉骨骼系统：骨关节无红、肿、热、痛、畸形和活动障碍，肌肉无压痛、萎缩，运动协调，力量正常。

神经系统：无反复头痛、眩晕，无抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：生于无锡，1944年在上海学徒学习皮革制作，1955年来京生活至今，一直从事皮革加工制作。吸烟史50余年，10支～20支/日；不嗜酒。饮食无特殊嗜好。

婚育史：26岁结婚，配偶患“肝硬化腹水”于1981年去世。育1子1女，均体健。

家族史：父母已故，死因不详；一兄因“心肌梗塞”去世。家族中无类似病史。

望  闻  问  切

望 诊：

神色形态：神志清楚，面色晦暗，双目有神，形体适中。

毛发皮肤：头发色黑稀疏，分布均匀。皮肤略干，无黄染、瘀斑；未见斑疹及青筋暴露。

头面五官颈项：左目内眦有一黄色瘤，白睛不黄。口唇色暗，咽部色淡红，双侧喉核未见。头颅大小正常，目窠无凹陷，白睛不黄，鼻翼无煽动，耳轮不枯。颈部对称，无青筋暴露及瘿瘤瘰疬。

胸腹：胸部对称，胸壁外观无异常，虚里未见抬举样搏动。腹部两侧对称、平坦，无青筋暴露。

腰背爪甲四肢：脊柱无侧弯，四肢关节无畸形、红肿，双下肢不肿，左下肢跛行，右下肢发育不良，右足畸形，左足第3趾皮肤紫暗，末端可见约0.5×0.5cm大小溃疡并渗出、色暗。爪甲色润泽。

前后二阴及排泄物：前后二阴未查，排泄物未见。

舌象：伸舌居中，活动自如，舌质淡暗，舌体胖大有齿痕；苔黄厚腻，舌下脉络迂曲。

闻 诊：

声息：言语清晰，气息均匀，偶咳嗽，未闻及呃逆、嗳气、呕吐、呻吟等异常声音。

气味：未闻及异常气味。

问 诊：

饮食控制在主食5两/日，易饥；口干口苦，饮水不多（700-800ml/日）；尿量1500 ml/日，夜尿1～2次，有泡沫；乏力，腰腿疼痛，久行困难，左下肢麻凉；左下肢肌肉反复发作痉挛；左足第3趾疼痛溃烂。视物模糊，时感头晕、头痛，性情急躁，夜寐差，易惊醒。便秘与腹泻交替，便秘时3-5日排大便一次，质硬如球；腹泻时每日排大便3-5次以上。

切 诊：

皮肤偏干、弹性减弱。全身浅表未及痰核。颈软，颈部未及瘿瘤瘰疬。虚里搏动应手。腹部无压痛，未扪及痞块，双下肢皮肤不温，双下肢不肿。

脉诊：右足趺阳脉搏动减弱，左足趺阳脉搏动未及。双寸口脉沉细。

体  格  检  查

T：36.4℃   R：18次/分   P：76次/分      BP：130/70mmHg

身高161cm    体重65kg      体重指数25.1 kg/m2

神志清楚，精神尚可，表情自然，言语清晰，对答切题，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，活动自如，查体合作。

皮肤及淋巴结：全身皮肤偏干、弹性减弱，无紫绀、黄染、出血点、皮疹，无毛细血管扩张及蜘蛛痣，无色素沉着及皮下结节。毛发稀少色黑，分布均匀，无明显脱发。耳前、耳后、下颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝处未触及肿大的淋巴结。

头部：头颅外观大小正常，无畸形，无压痛。

眼：眼球无突出及凹陷，左上睑内侧可见一黄色瘤。眼睑无浮肿，睑结膜色红，球结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳：双耳听力粗测正常，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物。耳轮柔韧，无破溃、结节、红肿及压痛。

    鼻：外形无异常，鼻腔通畅无血痂，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口腔：口腔未闻及异常气味，口唇色暗红，粘膜无溃疡，牙龈无出血及溢脓。牙齿全部缺失，有义齿。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈部双侧对称，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双侧颈动脉未闻及血管杂音。气管居中。甲状腺不大，质软，表面光滑，未触及结节，无触痛、震颤。颈动脉搏动处未闻及血管杂音。肝颈静脉回流征（－）。

胸部：胸部平坦对称，胸廓无畸形，未见浅静脉怒张，双乳外观无异常，胸壁未扪及包块。

肺脏：望：呼吸平稳，双侧对称，频率18次/分。

          触：双侧语颤对称，无胸膜摩擦感和皮下捻发感。

          叩：双肺清音，肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为第6、8、10肋间。

          听：听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音、胸膜摩擦音及捻发音。

    心脏：望：心前区无膨隆，无抬举样心尖搏动。

          触：心尖搏动不明显，无震颤及心包摩擦感。

          叩：心脏相对浊音界如下图：

听：心率76次/分，律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

    周围血管征：足背动脉搏动右侧减弱、左侧消失。无脉搏短绌，无毛细血管搏动征，无击音及水冲脉。

腹部：望：腹部两侧对称、平坦，无腹壁静脉曲张，无肠形及蠕动波。   

触：腹软无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征（-）。

          叩：鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界在肋缘处，肝区叩击痛（-），双肾区叩击痛（－）。无移动性浊音。

          听：肠鸣音正常，4次/分，脐旁及肾区均无血管杂音。

外生殖器：肛门、直肠及外生殖器未查。

    脊柱四肢：脊柱无侧弯。棘突无压痛，腰肌无紧张，脊柱四肢活动不受限，关节无红肿畸形，无静脉曲张，腓肠肌无压痛。右下肢发育不良、右足畸形，各关节无红肿，无杵状指（趾）。双下肢膝以下皮温减低。左足第3趾皮肤紫暗，末端可见约0.5×0.5cm大小溃疡。

神经系统：右下肢肌肉萎缩，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，双侧肢体肌张力正常。四肢腱反射减弱；双下肢针刺痛觉呈袜套样减弱。病理征均未引出。 

辅  助  检  查

2002-11-26   FBG 240mg/dl；

早餐后20PBG 414mg/dl；

尿常规：Pro75 mg/dl、Glu 1000 mg/dl、余（-）。

病  例  摘  要

徐××，男性，52岁。因“多饮多尿8年，左足第3趾麻凉痛、紫暗9月，溃烂1月余”入院。

1994年10月起出现口渴多饮、多尿，每日饮水量达3000ml以上，并伴乏力，未治。1994年12月底外院查FBG 245㎎/dl，尿糖（++++），诊断为“糖尿病”，予控制饮食及优降糖2.5mg tid、降糖灵25mg tid治疗4周后，口干多饮及多尿等症状减轻，复查FBG 160mg/dl、尿糖（+）。1996年底多饮多尿加重，并出现明显饥饿感，体重减轻约5kg。先后服用过美吡达、糖适平、二甲双胍等口服药物治疗，症状无明显改善。期间多次查FBG波动在215～340mg/dl之间，间断行尿常规检查曾出现尿蛋白（+），未查尿蛋白定量和肾功能。近3年有性欲减退、勃起功能障碍及视物模糊。2002年2月出现左下肢麻木、怕凉、疼痛及感觉异常，左足第3趾皮肤紫暗、刺痛明显，外院改用胰岛素（剂量不详），并静滴葛根素等治疗两周，足痛症状有所缓解。近1个月左下肢麻木及冷痛加重，左足第3趾皮肤溃烂、渗出。发病以来，未发生过低血糖，否认曾有糖尿病酮症或酮症酸中毒。

既往脊髓灰质炎病史，后遗右下肢麻痹。

查体：一般可，心肺（－），腹（－），足背动脉搏动右侧减弱、左侧消失。双下肢皮温减低。左足第3趾皮肤紫暗，末端可见约0.5×0.5cm大小溃疡。右下肢肌肉萎缩，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，四肢腱反射减弱；双下肢针刺痛觉呈袜套样减弱。

辅助检查：2002-11-26 FBG 240mg/dl；早20PBG 414mg/dl；尿常规：Pro75 mg/dl、Glu 1000 mg/dl、余（-）。

中医现症

主食5两/日，易饥；口干口苦，饮水不多（700-800ml/日）；尿量1500 ml/日，夜尿1～2次，有泡沫；乏力，腰腿疼痛，久行困难，左下肢麻凉；左下肢肌肉痉挛反复发作。左足第3趾疼痛溃烂。视物模糊，时感头晕、头痛，性情急躁，夜寐差，易惊醒。便秘与腹泻交替。面色晦暗，左目内眦有一黄色瘤。皮肤偏干、弹性减弱。双下肢皮肤欠温。左下肢跛行，右下肢发育不良，右足畸形，左足第3趾皮肤紫暗，末端可见约0.5×0.5cm大小溃疡并渗出、色暗。舌质淡暗，舌体胖大有齿痕；苔黄厚腻，舌下脉络迂曲。右足趺阳脉搏动减弱，左足趺阳脉搏动未及。双寸口脉沉细。

入院诊断：

西医：1、2型糖尿病                  中医：1.消渴病

糖尿病足                               脱疽

糖尿病周围神经病变                      阳痿

糖尿病视网膜病变？                        阴阳两虚血瘀、湿毒蕴结

糖尿病肾病？            

糖尿病性心脏病变？

阳痿

2、脊髓灰质炎后遗症

      右下肢麻痹

实习医师―――

住院医师―――

拟  诊  讨  论

徐××，男性，52岁。因“多饮多尿8年，左足第3趾麻凉痛、紫暗9月，溃烂1月余”入院。

本例特点：

1.中年男性，病程8年。

2.以口渴多饮、多尿为主要症状，多次化验空腹>126mg/dl,餐后血糖>200mg/dl，尿糖阳性。曾用口服降糖药物控制血糖有效，但服药不规律，长期治不达标；未发生过糖尿病酮症或酮症酸中毒。

3．左足第3趾麻凉痛、紫暗9月，加重并左足第三趾溃疡1月余。视物模糊，偶而出现心前区隐痛，持续约30秒后自行缓解。性欲减退、勃起功能障碍。

4．体格检查：心肺（－），腹（－）。足背动脉搏动右侧减弱、左侧消失。双下肢皮温减低。左足第三趾皮肤紫暗，末端可见约0.5×0.5cm大小溃疡。右下肢肌肉萎缩，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，四肢腱反射减弱；双下肢针刺痛觉呈袜套样减弱。

5. 既往脊髓灰质炎病史，后遗右下肢麻痹。

6. 辅助检查：2002-11-26 FBG 240mg/dl；早20PBG 414mg/dl；尿常规：Pro75 mg/dl、Glu 1000 mg/dl、余（-）。

诊断与鉴别诊断

1、糖尿病：根据1999年WHO糖尿病诊断标准，患者有口渴多饮、多尿临床症状，多次化验FBG > 126mg/dl、20PBG > 200mg/dl，糖尿病诊断明确。既往无胰腺疾病的病史，无内分泌系统疾病史（如肢端肥大症、柯兴氏综合症等），无影响血糖药物的长期应用史，故可除外继发性糖尿病。患者中年起病，口服降糖药物控制血糖有效，无糖尿病酮症倾向等，考虑为2型糖尿病。患者病程8年以上，长期缺乏规律、系统的治疗，血糖控制差，已存在糖尿病的慢性并发症：

1糖尿病足：是糖尿病患者下肢血管病变、神经病变和感染等共同、相互作用的结果。长期高血糖的基础上，症见左下肢麻凉、感觉异常，左足第3趾皮肤紫暗、溃疡、刺痛。查体左侧足背动脉搏动消失，左足第3趾皮肤紫暗，末端可见约0.5×0.5cm大小的溃疡，四肢腱反射减弱，糖尿病足诊断明确。因有溃疡形成，按Wagner糖尿病足分级法，属2级。需行双足X线检查、双下肢多普勒血管超声及肌电图检查以明确下肢血管及神经病变。

2糖尿病周围神经病变：左下肢疼痛、麻凉、感觉异常，查体可见四肢腱反射减弱、双下肢针刺痛觉呈袜套样减弱，同时有糖尿病足存在，故可临床诊断糖尿病周围神经病变。入院后可行肌电图检查以确诊。

3糖尿病视网膜病变：患者糖尿病病程长，随之出现视物模糊，可能存在糖尿病眼底病变，可请眼科会诊以明确。

4糖尿病肾病（DN）：长期患糖尿病的基础上，外院曾有尿蛋白阳性的证据，我院门诊查尿常规中Pro 75mg/dl。尿蛋白阳性是糖尿病肾病主要的临床诊断依据，但须除外其他原因所致的尿蛋白阳性方可诊断。本例在查尿RT,除外泌感的基础上，并注意除外高血压、心功能不全、其他泌尿系统疾患，严重代谢紊乱，剧烈运动等情况后，按要求正规检查8小时尿微量白蛋白×3，明确是否存在白蛋白尿，再决定是否诊断DN，并明确分期。

5糖尿病性心脏病变：患者近6年偶有心前区隐痛，无明显心慌、心悸及向左肩背放射痛。需要明确是否存在糖尿病性心脏病变，可查心电图（必要时运动试验、核素心肌显像）、心脏植物神经功能试验（心律、卧立位血压、乏氏指数等）、超声心动等，并注意除外冠心病。

6糖尿病性阳痿：有报道男性糖尿病患者病程10年以上几乎100%患有勃起功能障碍，是植物神经功能障碍、血管舒缩功能异常及心理因素等多方面原因综合作用的结果。本例病程较长，血糖长期控制不良，已经明确出现有其他糖尿病慢性并发症，在此基础上又有性欲减低、勃起功能障碍，且进行性加重，临床上可以考虑诊断。 

2、脊髓灰质炎后遗症：依据病史，可明确脊髓灰质炎后遗症、右下肢麻痹。

辨  证  分  析

口渴多饮、多尿，长期高血糖，应属于中医 “消渴病”的范畴。患者病程日久，病情控制欠佳，出现消渴病的“兼证”，如脱疽、阳萎等。

消渴病早期多为阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标。阴津愈虚，燥热愈盛；燥热愈盛，阴津愈亏。久病阴损及阳，出现气阴两虚，症见乏力、久行困难；气阴不足，清窍失养，故而头晕头痛、视物模糊；气虚不能帅血而行，加之阴虚内热，煎灼血液，血黏成瘀，血运不畅，血脉瘀阻，不通则痛，则有腰腿、左下肢及足趾疼痛、麻木；瘀血阻络、皮肉失养，脾失健运，水湿内停，蕴久化热，酿成湿热；毒邪乘虚而入，与湿热相合，湿毒下注，化腐成脓发为溃疡；肾虚精微不固，随尿液下注，故尿有蛋白；气为阳之渐，阳为气之甚，气虚日久，可致阳虚，温煦不足，则见下肢怕冷；命门火衰，宗筋弛缓，故见阳事不举。

舌质淡暗、舌体胖大有齿痕，苔黄厚腻、舌下脉络迂曲，脉沉细均为阴阳两伤、瘀血阻络、湿毒蕴结之征。

四诊合参，本例病位在肺、脾、肾，病性为虚实夹杂。总属阴阳两虚、瘀血阻络、湿毒蕴结之证。

诊疗计划：

1、加强对糖尿病知识的卫生宣教，提高治疗的依从性。

2、予糖尿病饮食（1400 kcal/d）。严格控制饮食，戒零食，戒烟。近期以床边活动为主，尽量保持每日活动量相对固定。 

3、注意保护患趾，穿宽松软底布鞋，剪指甲要当心误伤局部，温水洗脚，不要长时间站立或行走，休息时抬高患肢。

4、完善各项常规检查，如肝肾功能、血脂、血液流变指标、血尿便常规、心电图、胸部X线像、超声心动及腹部B超。

5、血糖监测，查糖化血红蛋白、8小时尿微量白蛋白×3（必要时24小时尿蛋白定量×2）、空腹及早餐后2小时C肽水平，查肌电图、颈动脉及双下肢动脉彩超。以后再根据病情的需要决定是否查GAD、ICA及自身抗体等。

6、请眼科会诊查眼底，明确糖尿病眼底病变；请普外科会诊，协助治疗糖尿病足，必要时请理疗科配合治疗。

7、患者有明确的糖尿病并发症及胰岛素治疗适应征，先保持原用量诺和灵R 16u、8u、12u，并根据监测的血糖情况调整胰岛素用量。应严格控制血糖FBG 110-120 mg/dl、20PBG 130-150 mg/dl（最高不超过FBG 140 mg/dl、20PBG 180 mg/dl）、HbA1c 6-7%为宜，以促进溃疡愈合，防治其他并发症。另外可以应用扩张血管改善微循环类及有助于改善神经细胞代谢的多种维生素类（尤其是B族维生素）等药物。

8、中医辨证：阴阳两虚、瘀血阻络、湿毒蕴结

       治则：扶正祛邪、标本兼治

       治法：滋阴助阳、活血通络、清热祛湿解毒

           方药：以阳和汤和桃红四物汤加减组方：

                  生地10   鹿角胶10烊化 炙麻黄3    白芥子10

                  桃仁10   红花10      当归10     赤芍10

                  川芎10   太子参30    麦冬10     银花30

                  苍术10   黄柏10      鸡血藤30   水蛭10

方解：方中生地、麦冬滋阴，太子参、鹿角胶益气助阳，桃红四物、水蛭、鸡血藤、炙麻黄、白芥子活血温通，苍术、黄柏、银花清热祛湿解毒。共奏滋阴助阳、活血通络、清热祛湿解毒之效。

                                               实习医师―――

住院医师―――