（承包[2015]分开工001 号）
合同名称：乐亭县2013年水利闸桥建设工程 合同编号：LTSLZQ-2013-SG
致唐山水缘监理有限责任公司：
| 乐亭县2013年水利闸桥建设工程 ☑分部工程∕□分部工程部分工作已具备开工条件，施工准备已就绪，请贵方审批。 | |||
| 申请开工分部工程 名称、编码 | 乐亭县2013年水利闸桥建设工程 周家营桥分部1-2 | ||
| 承包人施工准备工作自检记录 | 序号 | 检查内容 | 检查结果 |
| 1 | 施工技术交底和安全交底情况 | 符合开工条件 | |
| 2 | 主要施工设备到位情况 | 符合开工条件 | |
| 3 | 施工安全、质量措施落实情况 | 符合开工条件 | |
| 4 | 工程设备检查验收情况 | 符合开工条件 | |
| 5 | 原材料、中间产品质量及准备情况 | 符合开工条件 | |
| 6 | 现场施工人员安排情况 | 符合开工条件 | |
| 7 | 风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况 | 符合开工条件 | |
| 8 | 场地平整、交通、临时设施准备情况 | 符合开工条件 | |
| 9 | 测量放样情况 | 符合开工条件 | |
| 10 | 工艺试验情况 | 符合开工条件 | |
| 附件： □分部工程施工措施计划 □分部工程进度计划 □确认的工艺试验成果 □施工安全交底记录 □施工技术交底记录 □申请开工的部分工作清单（对分部工程部分工作开工情况） □ □ 承 包 人：河北省乐亭县振兴建筑安装工程有限公司 项目经理：（签名） 日 期： 2016 年 11 月 1 日 | |||
| 审核后另行批复。 监理机构：唐山水缘监理有限责任公司 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 | |||
CB18 周家营桥工序/单元工程施工质量报验单
（承包[ 2015]质报 001 号）
合同名称：乐亭县2013年水利闸桥建设工程 合同编号：LTSLZQ-2013-SG
致唐山水缘监理有限责任公司：
周家营桥 □工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方审核。
附：☑ 周家营桥 工序施工质量评定表
□ 工序施工质量检查、检测记录
□ 单元工程施工质量评定表
□ 单元工程施工质量检查、检测记录
承 包 人：河北省乐亭县振兴建筑安装工程有限公司
项目经理：（签名）
| 日 期：2016 年12 月 7 日 | |
| 监理机构 意 见 监 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料。 监 理 机构：唐山水缘监理有限责任公司 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 |
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