适用对象：第一诊断 肝硬化腹水（ICD 74.6 K18.0 ）
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-14 天
| 日期 | 住院第2天 | 住院第3天 | ||||||||
诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗计划 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书 □ 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 □ 腹腔穿刺术 □ 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） □ 完成穿刺记录 | □ 上级医师查房 □ 完成三级医师查房记录 □ 根据腹水检测结果调整治疗方案，如加用抗感染治疗等 □ 根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊 □ 评价治疗疗效 | ||||||||
医 嘱 | 长期医嘱： □ 胃肠病科护理常规 □ 一级/二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时出入量 □ 测体重 Qd □ 呋塞米 40mg Qd □ 安体舒通 50mg Bid 临时医嘱： □ 腹腔穿刺术 □ 腹水常规、总蛋白、白蛋白 □ 腹水细胞学检查 □ 腹水需氧菌及厌氧菌培养（血培养瓶） □ 白蛋白 30g 静滴（一次放腹水大于4L时） | 长期医嘱： □ 胃肠病科护理常规 □ 一级/二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时出入量 □ 测体重 Qd □ 呋塞米 40mg Qd □ 安体舒通 50mg Bid □ 保肝药 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 | ||||||||
护 理 工 作 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现 异常及时向医师汇报并记录 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 | ||||||||
| 病情 变异记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． | ||||||||
| 护士 签名 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | |||
| 医师 签名 | ||||||||||
| 日期 | 住院第4天 | 住院第5-7天 | |||||
诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300～500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800～1000g时，无须调整药物剂量） | □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效 | |||||
医 嘱 | 长期医嘱： □ 胃肠病科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时出入量 □ 测体重 Qd □ 呋塞米 80mg Qd □ 安体舒通 100mg Bid □ 保肝药 临时医嘱： □ 24小时尿钠排出量测定 □ 尿钠/钾比值测定 □ 肾功、电解质测定 | 长期医嘱： □ 胃肠病科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时出入量 □ 测体重 Qd □ 呋塞米 80mg Qd □ 安体舒通 100mg Bid □ 保肝药 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 | |||||
| 护 理 工 作 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 | |||||
| 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． | |||||
| 护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | |
| 医师 签名 | |||||||
| 日期 | 住院第8-10天 | 住院第11-13天 | 住院第14天 | ||||||
诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，调整治疗药物： 1．无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，通知出院（详见住院第十天） 2． 达不到上述标准时，调整药物剂量 | □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效 | □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择： 1．系列性、治疗性腹腔穿刺术 2．转诊行TIPS治疗 3．转外科治疗 | ||||||
医 嘱 | 长期医嘱： □ 胃肠病科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时出入量 □ 测体重 Qd □ 呋塞米 160mg Qd □ 安体舒通 200mg Bid □ 保肝药 临时医嘱： □ 24小时尿钠排出量测定 □ 尿钠/钾比值测定 □ 肾功、电解质测定 | 长期医嘱： □ 胃肠病科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时出入量 □ 测体重 Qd □ 呋塞米 160mg Qd □ 安体舒通 200mg Bid □ 保肝药 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 | 长期医嘱： □ 胃肠病科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时出入量 □ 测体重 Qd □ 呋塞米 160mg Qd □ 安体舒通 200mg Bid □ 保肝药 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 | ||||||
| 护 理 工 作 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 | ||||||
| 病情变异记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． | ||||||
| 护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 | |||||||||
| 日期 | 住院第15天 | ||
| 诊 疗 工 作 | □上级医师查房，确定患者可以出院 □完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和“病历首页”的填写 □通知出院 □向患者交待出院注意事项及随诊时间 □若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 | ||
医 嘱 | 出院医嘱： □ 今日出院 □ 低盐饮食 □ 记24小时出入量 □ 出院带药 □ 定期监测肾功能及血电解质 | ||
| 护 理 工 作 | □ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导 | ||
| 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | ||
| 护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 | |||
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