XX县中医院进一步改善医疗服务行为自查报告

进一步改善医疗服务行为自查报告

为贯彻进一步改善医疗服务行动计划工作安排，牢固树立以病人为中心的服务理念和为人民服务的宗旨，根据我市、县实施方案要求，我院专门召开会议，制订了活动方案，逐条明确分工，责任到科室和分管领导，现对一年来工作开展情况，按照进一步改善医疗服务行动计划考核指标进行自评，自评结果如下： 

一、整治主要内容

（一）医疗行风部分

1.服务态度欠佳。从近年来患者投诉来看，关于服务态度方面投诉比重较大，集中表现为：一是医患沟通不畅，部分医务人员在医患沟通时缺乏技巧和耐心，告知不详细，甚至出现错误，导致患者或家属对诊疗行为的不理解或误解；二是医疗服务不周，各类服务人员，特别是窗口工作人员主动服务意识不强，回答问题不全面、不耐心、不具体，造成患者误解或不满意，没规范使用文明用语；三是“三长一短”现象时有存在，特别是门诊收费处、检验科排长队、等候时间长的现象时有发生。

2.工作纪律涣散。具体表现在两个方面：一是部分职工在落实考勤上不到位，未经许可擅自离岗、未按有关规定请销假、部分中层正职管理人员离开县城未向主要领导报告等问题较为突出。二是纪律松弛、作风散漫现象仍然存在。上班期间脱岗、窜岗、玩手机等现象时有发生。

3.患者随访率低。检查发现我院各病区对于出院患者随访率较低，随访工作不到位，具体表现：随访记录未规范填写，随访方式欠佳，随访的时间没有依据患者病情和治疗的需要进行跟踪，如普通患者出院一周内未能及时进行随访。

4.仪容仪表。医务人员整洁规范，能让患者产生信任和安全感。但检查中发现有的医务工作者仪容仪表不整齐，未佩戴工作牌。

（二）医疗质量部分

1.医疗质量管理落实不到位。通过每周的医疗质控检查反馈，我院对于重点科室、重点环节的质量管理力度不够，相关质控指标及实施措施不完善；科室对于医疗核心制度落实不到位，不能及时针对院部质控反馈问题进行整改。

2.临床路径及中医诊疗方案实施力度不够。具体表现：一依据《二级中医院评审标准实施细则（2018年版）》中要求实施临床路径管理，每科不少于3个病种，我院目前病种数还尚未达标；二是各科室对于临床路径重视不足，实施临床路径的病历少；三是对于临床路径相关管理工作制度不够完善。

3.新技术、新项目和重点专科管理欠佳。具体表现；新技术、新项目审批流程管理不够规范，未做到及时上报审批；重点专科管理方面，一是专科带头人业务繁忙，无暇对科室的发展做长远规划以及细致的管理；二是人员不足，专业技术水平不高。

（三）医保资金控费情况

1.门诊管理方面：个别门诊医生落实首诊医师负责制不到位，处方书写不规范，诊断未按规定书写，部分自费费用不能及时告知参保患者，自费药品和非自费药品未能分开开具处方，对个别药品的用量及适应症把握不到位。

2.住院管理方面：住院病人的检查，严格掌握检查指征，大部分病人能够严格掌握用药适应症，少数病人抗生素使用有滥用现象。没有存在挂床、分解住院、冒名住院等违规问题。住院费用结算符合相关规定，不存在多少、乱收、挂靠收费等违规情况，对医保病人使用目录外的药品能够及时签订自费协议书。

二、整改措施及计划

（一）医疗行风部分

1.进一步改进医务人员的服务态度，提高医疗服务质量，落实“以病人为中心”的服务理念，减少医疗投诉事件的发生。加强医务人员自身的医德修养，不断提高医德境界，树立救死扶伤、全心全意为人民服务的思想，视患者为亲人，在医疗工作中，增强责任心和使命感，严格履行岗位责任制。对患者要满腔热忱、一视同仁，坚决杜绝服务态度上的“生、冷、硬、顶、推”等不良现象。

2.加强考勤管理，严格按照考勤管理文件规定实施考勤和请假制度，各科室负责人做好科室考勤管理，对科室人员请假严格按管理文件执行；严格上班时间，不迟到、不早退、外出请假的及时销假；严格督查日常劳动纪律，禁止脱岗、窜岗、玩手机等现象。

3.各科室要高度重视出院病人随访工作，科主任、护士长加强督促科内人员进行出院病人随访工作，原则上普通病人住院一周内要进行随访，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2—4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。随访人员应是患者主治医师，不能由实习医师或进修医师进行，随访时医师要注意技巧，对患者要耐心，随访的内容应包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

4.医务部、药剂科要规范医师处方用药行为，促进合理用药，指导医师优先使用我市药品采购目录药品。确因病情需要，院内又无药可供给时，要正确引导患者到院外购药，但要做好耐心细致的解释工作。医务人员不得以控制医药费用等各种理由介绍患者院外购药。药剂科要经常深入临床一线，掌握用药情况，及时办理新、特药审批工作，努力满足临床用药需求。

5.医务人员加强注重仪容仪表，上班前要自检仪容，班前例会时要检查下属仪表，不符合要求的医院工作人员不应上岗，以维护医院从业人员的形象。

（二）医疗质量部分

1.继续加强医疗质量管理，进一步修订医疗核心制度，严格执行并落实，发挥各种管理委员会的作用，定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上。重点包括：强调入院告知书，授权书，各种诊疗知情同意书的规范。真实、准确做好“死亡病例讨论制度”、“急危重患者抢救制度”等各种记录及医师交；组织科室加强对诊疗规范和相关法律法规的学习，加强临床医师对核心制度的学习及考核，加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。

2.进一步完善中医临床路径的的编写，逐步增加中医临床路径的病种数，落实临床路径的实施，进一步修订及完善中医优势病种诊疗方案。定期组织临床科室对于本科室临床路径实施效果的评价与分析，修订相关病种的临床路径内容。结合各科室的时间情况，建议相关病种的路径管理工作制度，在临床实施中过程中，尊重患者的知情权，做好医患沟通，签好患者知情同意书。

3.加强新技术、新项目和重点专科管理。鼓励开展新技术、新项目，凡开展的新项目必须实行审批，科室进行论证后书写申请报告，经医疗质量与安全管理委员会及医学伦理委员会审核后开展。加强重视重点专科建设：针对主要问题作出整改：一、组织召开动员会，并且将专科副主任和责任主治医纳入到专科管理中来，缓解专科带头人的压力，提高积极性；二、院领导班子有计划的引进人才，缓解科室人员工作压力，提高重点专科建设的积极性，浓厚学习氛围。每年我院均要派出人员到上级医院进修学习，学习先进的技术经验和管理手段。邀请上级医院医生到我院讲课。发挥我院的中医特色优势，组织专科人员学习中医特色技术，应用到临床中。

（三）医保控费

1.临床科室出现违规现象一律追究科室主任责任并给予经济处罚。

2.因首诊医师责任心不强，造成对患者对医院及居民医疗保险误解的给予一定的经济处罚。

3.切实增加参保患者的知情权、透明度。

4.凡违规的科室及个人年底取消评先树优的资格。

在以后的工作中，我院将深入推进医疗机构和医务人员依法执业，进一步规范临床诊疗行为，严格控制过度医疗，持续提升医疗质量和服务水平，保障医疗安全，而坚持不懈地努力工作。

二〇一八年十一月三十日