工程名称：验收日期：
| 序号 | 验收项目 | 验收标准 | 结果 | ||
| 1 | 三宝 | 安全帽、安全带、安全网符合国家标准要求，“三证”齐全，高处作业配戴安全带，进入施工现场戴好安全帽，井架采用30×30纤维绳编织网，脚手架用密目式标准安全网绑扎牢固 | |||
| 2 | 楼梯口 | 楼梯段设置二道栏杆，上杆1.2米，下杆0.6米，楼梯井空间距较大应每二层设隔离防坠网（棚） | |||
| 3 | 预留洞口 | 边长在1.5米以上的洞口，四周设二道防护栏杆，洞口下张设安全平网。楼板、屋面和平台等面上短边尺寸小于25cm但大于2.5cm的孔口，必须用坚实的盖板盖设。盖板应能防止挪位。楼板面等处边长为25-50cm的洞口、安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，可用竹、木等作盖板，盖住洞口，盖板须能保持四周搁置均衡，并有固定其位置的措施。边长为50-150cm的洞口，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手架。也可采用贯穿于混凝土板内的钢筋构成防护网，钢筋网格间距不得大于20cm | |||
| 4 | 通道口 | 底层人员进出通道口，临街建筑的外人通道，搭设牢固可靠的防坠防护棚，抗10KN·㎡冲击力，强度不够的设置双层防护棚，中间间距﹥0.6m | |||
| 5 | 电梯井、口 | 电梯口必须设置1.5—1.8米高固定栅拦门，并挂醒目警告标志。电梯井内随建筑物增高每二层或不大于10米设一道安全平网。 | |||
| 6 | 阳台边 楼层周边 屋面周边 基坑边 沟槽边 | 阳台边、楼层周边设置二道防护栏杆，高度1.2米、0.6米，屋面周边外脚手架高出檐口1.5米，用密目网封闭，基坑边、沟槽边设置二道防护栏杆，高度1.2米、0.6米，夜间设置红灯警示。所有防护栏杆须涂黄黑（红白）相间的安全色。 | |||
| 7 | 验收意见 | 项目技术负责人 | |||
| 安全员 | |||||
| 项目经理 | |||||
| 监理单位 | |||||
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