| 姓名 | 性别 | 年龄 | 住院号 | 床号 | |||||||||||||||
| 诊断 | 镇痛方法 静脉PCA □ 硬膜外PCA □ | ||||||||||||||||||
| 开始时间 年 月 日 | 结束时间 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 时间点 | 病房 | 术后4h | 术后 8h | 术后12h | 术后16h | 术后20h | 术后24h | 术后28h | 术后32h | 术后36h | 术后40h | 术后44h | 镇痛结束 | ||||||
| 神志 | |||||||||||||||||||
| 血压 | |||||||||||||||||||
| 呼吸 | |||||||||||||||||||
| 脉搏 | |||||||||||||||||||
| SPO2 | |||||||||||||||||||
| 镇静水平 | |||||||||||||||||||
| 副作用 | |||||||||||||||||||
| 恶心 | |||||||||||||||||||
| 呕吐 | |||||||||||||||||||
| 瘙痒 | |||||||||||||||||||
| 尿潴留 | |||||||||||||||||||
| 运动障碍 | |||||||||||||||||||
| 感觉障碍 | |||||||||||||||||||
| 疼痛评分 | |||||||||||||||||||
| 特殊处理 | |||||||||||||||||||
| 记录时间 | |||||||||||||||||||
| 护士签名 | |||||||||||||||||||
疼痛评估 量表选择 | □面部表情疼痛量表 无疼痛 有一点疼痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛较严重 剧烈疼痛 | ||||||||||||||||||
| □数字评定量表 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 中度痛 最痛 | |||||||||||||||||||
| □词语描述量表 无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 极度痛 最痛 0 2 4 6 8 10 | |||||||||||||||||||
神志：0=清醒； 1=嗜睡； 2=模糊； 3=昏迷
镇静水平：0 =清醒； 1 =呼之睁眼； 2 =摇能睁眼； 3 =不能唤醒
运动障碍： 0=无,可抬腿; 1=可屈膝、轻度抬腿; 2=可弯脚趾
感觉障碍:0=感觉消失,1=感觉减退, 2=痛觉高敏,3=痛觉异常
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