神经外科基本学习知识及其解答

一、头皮分几层？

答：头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可分为五层：

（1）皮层：较身体其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。

（2）皮下层：由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，与皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连，是结合成头皮的关键，并富含血管神经。

（3） 帽状腱膜层：帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，且坚韧有张力。

（4）腱膜下层：由纤细而疏松的结缔组织构成。腱膜下间隙：是位于帽状腱膜与颅骨外膜之间的薄层疏松结缔组织。此间隙范围较广，前置眶上缘，后达上项线。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，头皮撕裂多沿此层。腱膜下间隙出血或化脓时 ，血液可沿此间隙蔓延。此间隙内的静脉可经若干导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜窦相通，因此，此间隙内的感染可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩撒。所以该间隙被称为颅顶部的“危险区”。

（5）骨膜层：紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。

二、头颅由哪几块颅骨组成？

答：共23块.脑颅:8块,构成颅腔;面颅:15块,构成面部支架. 另外有3对听小骨位于颞骨内。脑颅位后上方，略呈卵圆形，内为颅腔，容纳脑。面位于前下方，形成面部的基本轮廓，并参与构成眼眶、鼻腔和口腔。

三、脑分为哪几部分？

答：分为大脑，小脑，脑干（间脑，中脑，桥脑，延脑。）

四、大脑分为哪几叶？

答： 额、颞、顶、枕、岛

五、脑脊液循环通路为何？

答：脑脊液的流动具有一定的方向性。两个侧脑室脉络丛最丰富，产生的脑脊液最多，这些脑脊液经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室。各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统。脑脊液的回流（或吸收）主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。脑和脊髓的血管、神经周围间隙和室管膜也参与脑脊液的吸收。

六、 12 对颅神经的名称？

答：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷及副舌下完。

七、主要脑供血血管有哪几条？

答：人脑的血液供应非常丰富，在安静状态下仅占体重２％的脑，大约需要全身供血总量的20％左右，所以脑组织对血液供应的依奈性很强，对缺氧十分敏感。脑血管的特点：动脉壁较薄；静脉壁缺乏平滑肌、无瓣膜，静脉不与动脉伴行，形成独特的硬脑膜窦，血液与神经元间有血脑屏障，此屏障有重要的临床意义。

正常的脑功能依奈于通过致密的血管网不断的运输充足的氧气和营养。脑、脸和头皮的血液主要由二组血管来供应：即双侧的颈动脉系统和椎动脉系统。脑组织由四条大动脉供血，即左右两条颈内动脉构成的颈内动脉系统和左右两条椎动脉构成的椎-基底动脉系统。脑部血液供应量约80%-90%来自颈内动脉系统，10-20%来自椎-基底动脉系统。

八、小脑的主要功能是什么？ 

答：（1）维持身体平衡，由前庭小脑完成，前庭小脑 (绒球小结叶)。

（2）调节肌紧张(脊髓小脑);脊髓小脑(小脑前叶和后叶的中间带区---蚓部和半球中间部)

（3）协调随意运动(脊髓小脑)。

九、简述肌力分级？

答：0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 

Ⅰ级  肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】

Ⅱ级  可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级  能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面

Ⅳ级  能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】

Ⅴ级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】

十、何谓浅昏迷、中度昏迷、深昏迷？ 

答：昏迷的定义：昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。

根据程度分为：①浅昏迷。对强烈痛刺激有反应，基本生理反应存在，生命体征正常。②中度昏迷。对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。③深昏迷。除生命体征存在外，其他均消失。④过度昏迷。即脑死亡。

某些部位的病变可出现一些特殊的昏迷：①醒状昏迷。又称去皮质状态。两侧大脑半球广泛性病变。②无动性缄默症。网状结构及上行激活系统病变。③闭锁综合征。桥脑腹侧病变。

昏迷状态的鉴别

(1)癔病性不反应状态

  ①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；

  ②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；

  ③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射；

  ④脑电图呈觉醒反应；

  ⑤暗示治疗可恢复常态。

(2)木僵状态

  ①开眼存在；

  ②可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应；

  ③夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答；

  ④脑干反射存在；

  ⑤脑电图正常。

(3)闭锁综合征

  ①开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流；

  ②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在；

  ③脑电图多数正常。

(4)醒状昏迷

  醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植物状态。

(5)去皮质状态

  临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。

(6)无动性缄默症

  主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。

(7)植物状态

  ①对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触；

  ②对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应；

  ③不能理解和表达语言；

  ④睡眠-觉醒周期存在；

  ⑤丘脑下部和脑干功能保存；

  ⑥大小便失禁；

  ⑦颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。

(8)晕 厥

  晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。

(9)发作性睡病

  临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难区别。

十一、脑穿的目的有哪些？腰穿的禁忌症有哪些？腰穿可能发生的并发症有哪些？ 

(1)目的 

取脑脊液并进行脑脊液压力检查，椎管内注入氧气或碘注射剂进行脑和脊髓造影，以助诊断，椎管内注入药物进行治疗；从椎管内引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，放出适量脑脊液，以改善临床症状。 

(2)适应证 

常用于脑血管病、中枢神经系统感染性病变、颅脑手术后、颅脑外伤、脊髓病变等。 

(3)禁忌证 

1.颅内压明显增高，特别是后颅凹占位性病变，或已疑有早期脑疝的患者为防止导致脑疝、突然死亡而禁忌腰椎穿刺。 

2.穿刺部位皮肤或皮下组织有感染病灶者，为防止细菌带入中枢神经系统而禁做腰椎穿刺。 

3.全身感染疾病如败血症者。病情极其危重、躁动不安或高位颈椎外伤、占位病变者不宜强行腰椎穿刺。

(4)腰穿并发症：肥胖患者的界标很难确定，这对于医师是一种挑战。骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧凸、腰部手术史、退行性椎间盘疾病可能使腰椎穿刺较难完成。对于有此类疾病的患者，可能需要请麻醉科医师或介入放射科医师会诊，以提高腰椎穿刺的成功率。 腰椎穿刺的并发症包括脑疝、心肺功能受损、局部或牵涉痛、头痛、出血、感染、蛛网膜下表皮囊肿和CSF漏。最常见的并发症是头痛，其在腰穿后48小时内的发生率高达36.5%。头痛的原因是CSF从穿刺部位渗漏的速度超过CSF的生成速度。头痛发生率的增加与所用腰穿针的粗细有关。最严重的并发症是脑疝，如果颅腔与脊髓腔之间的压力差大，就有可能导致脑疝。在腰椎穿刺过程中，这种压力差可增加，导致脑干疝形成。医师通过详细询问病史和神经系统体检，可以发现易发生脑疝的高危患者。如果医师对进行腰椎穿刺仍有顾虑，CT可能有帮助，但颅内压升高不一定都能被影像学检查发现。但是，不是所有的患者都需要接受CT检查，因为它可延误诊断和治疗。有出血性素质的患者非常容易发生出血，出血可导致脊髓受压。关于凝血障碍程度与出血危险的关系，尚无绝对标准，所以医师必须根据临床情况进行判断。蛛网膜下表皮囊肿是因皮肤栓子进入蛛网膜下腔引起的，采用有针芯的穿刺针就可避免其发生。

十二、小脑幕切迹疝的典型表现是什么？

答：小脑幕切迹疝：典型表现是在颅内压增高基础上出现进行性意识障碍（出现早）；患侧瞳孔先缩小后进行性散大，对光反应消失；病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性；继续发展深昏迷，四肢全瘫、去皮质强直、生命体征（出现晚）严重紊乱、呼吸心搏停止死亡。

十三、感觉包括哪些？

1.一般感觉：

（1）浅感觉：为皮肤黏膜感觉，如痛觉、温度觉和触觉。

（2）深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉位置觉和振动觉。

（3）皮质感觉（复合感觉）：包括定位觉、两点辨别觉图形觉和实体觉等。

2.特殊感觉：如视觉听觉嗅觉和味觉等。

十四、正常瞳孔直径为多少？多少为瞳孔绝对散大？

答：瞳孔直径一般在2～5毫米，平均为4毫米，最小可到0．5毫米，最大可到8毫米。小于2毫米者称为瞳孔缩小(mi0sis)，大于5毫米者称瞳孔开大(mydriasis)。两侧瞳孔等大，若不等大称为瞳孔不均(anisocoria)。

瞳孔大小受多种因素影响如：①年龄：新生儿、老人瞳孔小，幼儿或成人瞳孔大，以青春期最大；②种族：虹膜含色素少者瞳孔大，含色素多者瞳孔小；③性别：女性者大于男性，④屈光状态：近视眼者大于远视眼者。

瞳孔缩小，见于：①副交感神经受刺激如桥脑出血；②交感神经受抑制如Horner氏瞳孔；③光反射；④熟睡下，由于瞳孔收缩中枢失去大脑皮质的控制及阻断了交感性  对其之抑制；⑤中枢神经受抑制；⑥全麻下第三期；⑦深呼吸下，⑧虹膜炎；⑨房水流出后；⑩瞬目反射下；⑥药物作用如滴用毛果芸香硷，服用吗啡等；⑧其他如老年外伤、轻度意识减退等。

瞳孔开大，见于：①交感神经受刺激如精神紧张、神经刺激如支气管癌，主动脉瘤；②副交感神经受抑制；③暗处；④过度中枢神经消耗如重度昏迷状态、醉酒、全麻的第四期；⑤强烈痛觉刺激；⑥接触药物如阿托品、新福林等；⑦近视眼；⑧眼外伤；⑨其他如虹膜萎缩，视网膜、视神经病所致的失明、青光眼、癫痫等。

十五、何谓脊髓半切综合症？

答：脊髓半切综合征（BROWN-SEQUARD SYNDROME）：脊髓损伤平面以下同侧肢体上运动神经元瘫，深感觉消失，精细触觉障碍，血管舒缩功能障碍，对侧肢体痛温觉消失，双侧触觉保留。由于后角细胞发出的纤维先在同侧上升2-3个节段后再经白质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束，故对侧传导束性感觉障碍平面较脊髓损害节段水平低。其原因为：脊髓向大脑皮质传入的上行纤维束中，薄束和楔束传导来自身体同侧的本体感觉（深感觉）和精细性触觉，而脊髓丘脑束传导对侧痛觉、温觉，粗触觉等。

十六、正常颅内压为多少？何谓低颅压、高颅压？

答：成人：0.7～2.0kPa (70～200mmH2O)；儿童：0.5～1.0kPa (50～100mmH2O)。平卧时成人颅内压持续超过200mmH2O(儿童100mmH2O)称为颅内压增高。

  由颅内压形成的两个要素可知，引起颅内压升高的原因也是两个方面，首先是颅腔内容物增加，包括脑组织体积增加、颅内出现不正常的物质、脑血容量增加、脑脊液量增加，其次是颅腔变小，包括狭颅症、较大的凹陷骨折等。颅内压增高是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等疾病所共有征象。成人的正常颅内压为0.7～2.0kPa（70～200mmH20），儿童的正常颅内压为0.5-1.0kPa（50～100mmH20）。

十七、颅内压增高的常见病因有哪些？

答：1.颅内压增高的病因 

（一）颅腔内容物的体积增大 1.脑水肿常因脑缺氧、脑外伤、脑及脑膜感染、汞或砷中毒等原因造成。 2.脑积水常因脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在颅内过多蓄积所致。 3.颅内静脉回流受阻或过度灌注脑血流量增加，使颅内血容量增多。

（二）颅内占位性病变使颅内空间相对变小 1.颅内血肿多因颅脑外伤所致，包括硬脑膜外、硬脑膜下、脑内血肿。 2.颅内肿瘤分为原发性和继发性肿瘤两大类。一般肿瘤体积愈大，颅内压增高越明显，但肿瘤的部位、性质和生长速度也有很大的影响。 3.颅内感染脑脓肿、化脓性与病毒性脑膜炎多伴有颅内压增高，结核性脑膜炎晚期，因颅底部炎性粘连，使脑脊液循环通路受阻，引起梗阻性脑积水，以致出现颅内压增高。 4.脑寄生虫病含脑血吸虫病、脑棘球蚴（包虫）病、脑绦虫病、脑肺吸虫病等。

（三）先天性畸形使颅腔内的容积变小多种病因可引起颅内压增高，如婴幼儿先天性脑积水、颅底凹陷和先天性小脑扁桃体下疝畸形、狭颅症等十八、何谓颅内占位性病变？ 答：颅内占位性病变颅内占位性病变是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称，临床上以颅内压增高（即成人颅压＞1.96kPa或200mmH2O）和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤，脑脓肿等为常见。

十九、颅内压增高的三主征是什么？

答：头痛：颅内压增高时其脑膜、重要的血管神经受牵拉引起。发病初起不典型，重时可逐渐呈持续性，甚至难以忍受。

呕吐：是脑干移位和牵拉或肿瘤直接刺激延髓的呕吐中枢，呕吐呈喷射性，不伴有其他消化道症状，常在头痛剧烈时出现，呕吐后头痛稍缓解。儿童因肿瘤常发生在后颅凹，早期即可出现呕吐，易被误诊为消化道疾病。

视乳头水肿：颅内压增高，眼静脉回流受阻，视乳头边界欠清、静脉充血、渗出或出血 。

颅内压增高：早期视力正常，中晚期因继发性视神经萎缩而视力逐渐减退。

二十、慢性颅内压增高的颅骨X 光片有何异常表现？

答：A、颅缝增宽B、脑回压迹增多C、蝶鞍扩大，前后床突骨质吸收D、蛛网膜颗粒压迹扩大。

二十一、简述上单位、下单位损害的部位和临床表现。

答： 锥体系主要包括上、下两个运动神经元。

上运动神经元的胞体主要位于大脑皮质体运动区的锥体细胞，这些细胞的轴突组成下行的锥体束，其中下行至脊髓的纤维称为皮质 脊髓束；沿途陆续离开锥体束，直接或间接止于脑神经运动核的纤维为皮质核束。临床上，上运动神经元损伤引起的随意运动麻痹，伴有肌张力增高，呈痉挛性瘫痪；深反射亢进；浅反射(如腹壁反射、提睾反射等)减弱或消失；可出现病理反射(如Babinshi 征)；因为下运动神经元正常，病程早期肌不出现萎缩在锥体系中下运动神经元的胞体位于脑神经运动核和脊髓前角运动细胞，它们的突分别组成脑神经和脊神经，支配全身骨骼肌的随意运动。

下运动神经元受损时，由于肌失去神经支配，肌张力降低，呈弛缓性瘫痪；肌因营养障碍而萎缩；因为所有反射弧都中断，浅、深反射均消失；无病理反射。

二十二、脑脊液中蛋白、糖、细胞数的正常值是多少？

脑脊液常规『正常值范围』

1、颜色：无色水样液体。

2、透明度：清晰透明。

3、凝块：静置24小时不形成薄膜，凝块或沉淀。

4、蛋白质定性：阴性。

5、糖定性：弱阳性。

6、细胞计数：成人为1—5个/ul，儿童为0—15个/ul，多为淋巴细胞，偶见内皮细胞。

7、细菌：无。

『临床意义』

1、颜色：

（1）红色多为念珠网膜下腔出血，脑出血，硬膜下血肿，如穿刺时损伤出血，则仅最初几滴为血性，随后流出者渐转清。

（2）白色米汤样为各种化脓性脑膜炎。

（3）黄色为脑瘤，陈旧性出血，脑栓塞脑血栓形成等。

（4）微绿色为绿脓杆菌性脑膜炎，甲型链球菌性脑膜炎。

（5）黑色或褐色为中枢神经系统恶性黑色素瘤。

2、透明度：

（1）微混为乙型脑炎，脊髓灰质炎，脑脓肿。

（2）米汤样为脓性脑膜炎。

（3）毛玻璃状为结核性脑膜炎，病毒性脑膜炎，霉菌性脑膜炎，脑炎等。

3、凝块：化脓性脑膜炎其脑脊液于1—2小时即可形成粘膜样凝块沉入管底，结核性脑膜炎时需放置12—24小时后可见纤细的网膜形成薄膜，黄色凝块为脊髓腔中瘤后期。

4、蛋白质定性：有脑膜炎或脑实质炎症，脑肿瘤，脑出血或珠网膜下腔有硬阻时均可致脑脊液蛋白质含量增加。

5、糖定性：化脓性脑膜炎明显减低或消失，结核性或霉菌性脑膜炎减低。

6、细胞计数与分类：增高以嗜中性粒细胞为主者见于化脓性脑膜炎，乙型脑炎早期，脑脓肿，以嗜酸性粒细胞为主者见于脑部寄生虫感染尤其是囊虫病，无反应性脑膜炎，以淋巴细胞为主者见于结核性脑膜炎，霉菌性脑膜炎，病毒性脑膜炎，脊髓灰质炎，脑肿瘤等，以红细胞为主者见于脑出血，蛛网膜下腔出血，脑血栓，硬膜下血肿。

7、细菌：见到脑膜炎双球菌，肺炎球菌，葡萄球菌，流行性感冒杆菌等提示各菌引起的化脓性脑膜炎，见到新型隐球菌等提示为霉菌性脑膜炎，抗酸染色后见到结核杆菌，提示为结核性脑膜炎。

1.蛋白质：腰穿正常CSF蛋白含量0.15～0.45g／L（15～45mg／dl），增高见于Guillain-Barr6综合征、脊髓压迫症、CNS感染等。 

2.糖：CSF糖含量受血糖水平影响。正常值2.5～4.4mmolZL（50～75mg／dl），为血糖的50%～70%.2.25mmol／L（45mg／dl）为异常。医学教育`网搜集整理糖含量显著降低见于化脓性脑膜炎，轻至中度降低见于结核性或隐球菌性脑膜炎及脑膜癌病等；糖含量增加见于糖尿病。 

3.氯化物：正常值120～130mmol／L（700～750mg／dl），减低见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎。

二十三、何谓感觉分离、感觉过敏？

答：感觉过敏：hyperesthesia， 即感觉增强。感觉阈值降低或强烈的情绪因素造成。临床表现为患者对一般强度的刺激反应特别强烈和敏感，显得难以忍受。如感到阳光特别刺眼，声音特别刺耳，轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍等是。多见于丘脑或周围神经病变，精神科见于神经衰弱、癔症、疑病症、更年期综合征等。

分离性感觉障碍是指同一部位的痛觉、温觉、粗略触觉或深感觉、精细触觉部分丧失。深、浅感觉传导通路的不同是分离性感觉障碍的解剖学基础。

脊髓后部的后索破坏了，使深感觉不能向上传导。不管是深感觉还是浅感觉，都是通过周缘神经的传导进入脊髓.进入脊髓以后就分道扬镰，各奔东西了.深感觉的冲动进入脊髓后部叫后索的地方向上到脑干的最下方的延髓交叉到对侧，再向上到后脑.请不要忘记神经支配，不管是感觉还是运动都存在交叉现象.而浅感觉进入脊髓后立刻通过脊髓到对侧，最后也到丘脑。这就是说，在丘脑深浅感觉又合二为一了，一起走向大脑半球.也许因为触觉在生活中是最重要的，如一个盲人可以手摸盲文读书，用手摸可以辨别各种东西。所以触觉的传导分为两路，一路随深感觉上行;另一路跟痛觉一块走. 分离性感觉障碍是指在意识清晰的情况下患者对刺激不能感知。感觉缺失区可受到严重损伤(如烫伤)而不觉知。感觉缺失有痛觉缺失、触觉缺失、温度觉缺失和深感觉障碍(如皮肤温、痛缺失)，而其他感觉(如皮肤触觉)仍保存者，称为分离性感觉障碍;只有深感觉缺失，而浅感觉(痛、温、触觉)保存者亦称为性感觉障碍。　　

偏侧性感觉障碍(hemianesthesia)

(一)脑干损害　 脑桥上部和中脑损害时出现偏侧性感觉障碍，对侧面部和偏身感觉障碍，脊髓空洞型表现为痛，温觉减弱而深感觉正常，脊髓痨型表现为深感觉与识别触觉障碍而痛温觉正常，严重者深浅感觉全部障碍。感觉障碍以面部较轻，病变恢复时亦从面部开始，顺次使感觉障碍上界下移。

(二)丘脑损害　 病灶对侧面部及躯体的偏身深、浅感觉减退或缺失，以深感觉和触觉障碍为著，痛、温觉障碍较轻。闭早退时因手指位置觉障碍而呈手足徐动样不随意运动。常伴有感觉过度或感觉倒错。特征性的感觉障碍为偏身自发性疼痛，即丘脑痛，常为发作性剧痛或持续性刺痛或持续痛呈发作性加剧，可因各种刺激(如磨擦、压迫、寒冷、声响等)而使疼痛加重。主要见于脑血管病。

(三)内囊损害　 对侧颜面、颊粘膜、舌、躯干及上、下肥等部位痛、温、触觉减退或缺失，与运动障碍，视野障碍形成三偏征(对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同侧同向偏盲)。上肢位置觉障碍突出，上、下肢远端较近端感觉障碍突出，痛温觉障碍较深感觉障碍严重，躯干正中线或距正中线23cm的范围内感觉障碍较轻。

　　1.痛觉:用大头针均匀刺激皮肤，观察并询问其疼痛程度。　　

2.温度感:用分别装有5～10℃和40℃～45℃的试管，在闭目的情况下，轮番接触患者皮肤，嘱其说出冷或热的感觉。接触时间为2～3秒。　

3.触觉:患者闭眼，用毛刷或棉签轻触其皮肤，问其有无感知或触到几次，此种方法用于检查原始触觉。检查识别知觉时，令患者闭眼，在检查部位写字或划些简单图形，嘱患者说出所定文字与图形。　　

4.位置觉:　　①患者闭眼，被动检查患者的肢体，如指、趾等，患者能正确说出这些部位的活动、方向和所处的位置;　　②拇指试验:患者闭眼，嘱其伸直前臂和拇指，使其作腕关节伸屈活动2～3次，然后嘱其用对侧拇指或示指去摸该侧的拇指，正常时呈直线运动摸到;　　③合掌试验:患者闭眼，嘱两手合掌，两手能交互合掌为正常。　　

5.震动觉:用128HZ的音叉置于突出的骨上，询问有无震动,并作双侧和上下对比。　　

6.实体觉:　　①患者闭眼，嘱其指出刺激点是一点还是二点，并指出两点刺激的最小距离，与正常范围作对照;　　②用手抚摸物体，让其说出物体的名称。

二十四、外伤性颅内血肿分哪几种？ 

答：1、按血肿在颅内结构的解剖层次不同分类

(1)硬脑膜外血肿系指血肿形成于颅骨与硬脑膜之间者。硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉；除此之外，硬脑膜表面小血管、颅内静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉或导血管损伤也可酿成硬脑膜外血肿。

(2)硬脑膜下血肿系指血肿形成于硬脑膜与蛛网膜之间者。急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管。

(3)脑内(包括脑室内)血肿系指血肿形成于脑实质内或脑室内者。脑内浅部血肿多由于挫裂的脑皮质血管破裂所致，常与硬脑膜下血肿同时存在；脑内深部血肿系脑深部血管破裂所引起，脑表面无明显挫裂伤。

2、按症状出现时间的不同分类

(1)急性型伤后3日内出现者，其中大多数发生在24小时以内。

(2)亚急性型伤后4-21日出现者。

(3)慢性型伤后3周以后出现者。

二十五、什么叫开放性颅脑损伤？

答：开放性颅脑损伤是指颅骨和硬脑膜破损，脑组织直接或间接地与外界相通。约占颅脑损伤的17%。平时多因锐器、钝器打击和坠伤与跌伤所造成，战时则多由火器致伤。

二十六、脑震荡病人应如何处理？

答：脑震荡无需特殊治疗，一般只须卧床休息5～7天，给予镇痛、镇静对症药物，减少外界刺激，做好解释工作，消除病人对脑震荡的畏惧心理，多数病人在2周内恢复正常，预后良好。但有少数病人也可能发生颅内继发病变或其他并发症，因此，在对症治疗期间必须密切观察病人的精神状态，意识状况、临床症状及生命体征，并应根据情况及时进行必要的检查。

二十七、颅底骨折的临床表现？ 

答：1、颅后窝骨折：骨折累及颞骨岩部后外侧时，医学.教育网原创多在伤后2～3日出现乳突部皮下瘀血(Battle征)。骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血;骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘，尚可出现个别或全部后组颅神经(即Ⅸ～Ⅻ颅神经)受累的症状，如声音嘶哑，吞咽困难。

2、颅中窝骨折：常累及颞骨岩部，脑膜和骨膜均破裂时，脑脊液经中耳由鼓膜裂孔流出形成脑脊液耳漏;如鼓膜完好，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，常合并第Ⅶ或Ⅷ颅神经损伤。如骨折累及蝶骨和颞骨内侧可伤及脑垂体和第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ颅神经。如果伤及颈内动脉海绵窦段可形成颈内动脉海绵窦瘘而出现搏动性突眼;颈内动脉如在破裂孔或在颈内动脉管处破裂，则可发生致命性鼻出血或耳出血。

3、颅前窝骨折：常累及额骨眶板和筛骨，引起的出血经前鼻孔流出;或流进眶内，眶周皮下及球结合膜下形成瘀血斑，称之“熊猫”眼征。骨折处脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦由前鼻孔流出，成为脑脊液鼻漏，空气也可经此逆行进入颅腔内形成颅内积气。筛板及视神经管骨折可引起嗅神经和视神经损伤。

二十八、颅底骨折的处理原则？

答：颅底骨折一般为开放性损伤，骨折本身无需特殊处理，其治疗原则为：（1）单纯脑脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填塞冲洗，不要擤鼻，保持头高位，全身抗感染治疗；（2）着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗；（3）脑脊液漏持续4周以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏孔；（4）合并视神经、面神经损伤，应早期行神经管减压术。

二十九、颅盖骨折的处理原则？

答：1.凡有颅盖骨骨折时，都要观察有无合并颅内血肿、脑挫伤与颅神经损伤，需同时进行治疗。 2.线形骨折、轻微凹陷骨折、无骨折片移位的粉碎骨折，都可待其自愈。颅骨骨折3个月以上可达纤维愈合，骨性愈合有时需1年或1年以上。 3.下列情况需要手术处理　①骨折并发颅内血肿。②凹陷骨折位于运动区或凹陷深度达1cm以上，凹陷范围较大引起脑受压。③骨折片刺破破脑膜，引起脑挫裂伤、出血。④骨折片伤及大静脉窦。⑤开放性颅骨骨折或伤口不愈，有碎骨片存留。⑥生长性骨折。 

4.手术方法　①凹陷骨折，在骨折缘钻孔，撬起复位。②骨折片移位重叠者，摘出骨折片重新整复。③位于静脉窦的凹陷骨折，先摘出周围骨片，再去除刺于窦内的骨片，随即用肌膜修补静脉窦破口。④生长骨折早期修补硬脑膜。⑤颅骨缺损行颅骨修补。

三十、简述头皮血肿的分类及临床特点？

答： 1.皮下血肿：因皮下组织与皮肤层和帽状腱膜层之间的连接紧密故在此层内的血肿不易扩散而范围较局限血肿周围软组织肿胀触之有凹陷感压痛明显易与凹陷骨折混淆有时需头颅X线摄片检查才能明确

　　2.帽状腱膜下血肿：由该层内小动脉或导血管破裂引起帽状腱膜下层疏松血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层含血量可多达数百毫升张力低疼痛轻

　　3.骨膜下血肿：出血多来源于板障出血或骨膜剥离范围限于骨缝质地较硬

三十一、简述颅骨线状骨折与颅缝的区别？

答：颅骨线形骨折（lineal fracture of the skull），指颅骨骨折处主要以线状分离为特征，而没有明显骨质凹陷或缺失的一类颅骨骨折。线形骨折：平片上显示为僵硬线条状低密度影像，骨折线细者如发丝，最宽者可达lcm骨缝连结（sutura）是骨或外壳等不动连结的一种形态。两块骨之间以薄层的结缔组织相结合，将其结合线称之为骨缝。典型的是哺乳动物头盖骨的扁平骨之间的骨缝连结处，有锯齿状交错的凹凸互相咬合（锯齿状骨缝连结sutura serrata）。有的是两个骨缘斜着重合（鳞状骨缝连结sutura squamosa），有的两个骨缘几乎呈直线的连结（直线骨缝连结sutura plana）等

头颅平片：正常头颅因个体、年龄和性别而有明显差别。

1.颅壁：儿童较薄，成人较厚，还因部位不同而有差异。成人颅壁分内、外板及障三层。内、外板为致密骨，呈高密度线状影，板障居其间为松质骨，密度较低。

2.颅缝：冠状缝、矢状缝及人字缝为颅盖骨缝，呈锯齿状线状透明影。儿童期比较清楚。后卤和人字缝间有时可见多余之骨块，为缝间骨，数目不定。缝间骨多无病理意义。但不可误认为骨折。

3.颅壁压迹：①脑回压迹是大脑脑回压迫内板而形成的局限变薄区，X线表现为圆形或卵圆形的较透明影，见于颅盖骨。其多少与显著程度正常差别较大。2岁以前和成人较不明显，卤门闭合后，脑发育较快，压迹较显蓍。②脑膜中动脉压迹是脑膜中动脉对内板压迫所致，侧位上呈条状透明影，分前后两支，前支较清楚，居冠状缝稍后，后支细小，较不易显示。③板障静脉压迹粗细不均呈网状或树状排列，多见于顶骨。粗细、多少及分布正常差别较大。④蛛网膜粒压迹表现为边缘清楚而不规则的低密度区，位于额顶骨中线两旁。多在内板，有时形成薄的外突骨壳，甚至造成骨缺损。压迹本身无病理意义，但应同骨破坏鉴别。

4.蝶鞍：侧位上可观察蝶胺大小、形状及结构。正常蝶鞍差较大。正常蝶鞍前后径为7～16mm，平均为11.5mm，深径为7～14mm，平均为9.5mm.形分椭圆形、扁平形和圆形。蝶鞍各部厚度与密度不同，年老可因骨质疏松而密度减低。正位上可观察鞍底，呈一平台。正常宽度为8～20mm，平均为15mm.还可计算蝶鞍体积。

5.岩骨及内耳道：后前位片可从眶内观察。内耳道两侧基本对称，大小相差一般不超过0.5mm.内耳道宽径最为10mm，平均为5.5mm.内耳道口居内端，呈弧状。

6.颅内非病理性钙斑：①松果体钙斑侧位上居岩骨上后方，后前位上居中线。大小、形状及密度不同。成人显影率高达40％。其位置较恒定，可根据其移位方向，判断肿瘤或血肿的大致位置。②大脑镰钙斑后前位上呈三角或带状致密影，居中线。显影率近显影率近10％。③床突间韧带骨化侧位上呈带状致密影居蝶鞍前后床突之间，使蝶鞍呈“桥形”。显影率为4％。④侧脑室脉络丛球钙斑少见，显影率不及0.5％。

三十二、何谓原发性脑损伤？何谓继发性病变？

答：1.原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。

2.继发性脑损伤指受伤—定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。脑水肿继发于脑挫裂伤；颅内血肿因颅骨、硬脑膜或脑的出血而形成，与原发性脑损伤可相伴发生，也可单独发生；继发性脑损伤国产生颅内压增高或脑压迫而造成危害。原发性脑损伤如果有症状或体征，是在受伤当时立即出现，并且不再继续加重。同样的症状或体征，如果不是在受伤当时出现，而是在伤后过一段时间(长短依病变性质和发展速度而定)出现，且有进行性加重趋势；或受伤当时已出现的症状或体征，在伤后呈进行性加重趋势，皆属于继发性脑损伤所致。        3.区别原发性和继发性脑损伤有重要临床意义：前者无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重；后者，尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时正确有密切关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。

三十三、简述急性外伤性硬脑膜外血肿的临床特点？

答：硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。现以幕上急性硬脑膜外血肿为例，概述如下：

1.意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：①原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。②原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。③原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。

2.颅内压增高：随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing‘s反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

3.神经系统体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。最常见出血来源？部位？伴随损伤？

三十四、简述急性外伤性硬脑膜下血肿的临床特点？

答：硬脑膜下血肿意识障碍常为持续昏迷或进行性加深

三十五、脑外伤病人应注意观察哪些方面？

答：严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并做好记录。密切观察意识、瞳孔的变化，密观二便情况，密观抽搐情况，密观四肢活动情况。如患者在病程中突然出现意识改变，表情淡漠、嗜睡或躁动、昏睡，进一步发生频繁惊厥、瞳孔出现大小不等、对光反射消失或呼吸节律不整，是脑疝形成的早期标志

三十六、颅脑外伤病人的急救处理应注意哪些方面？急

答：诊室工作中，脑外伤急症占有相当比例。予以其正确、及时的处理可减少患者痛苦并使之转危为安，进而为下一步抢救创造条件，反之则有可能延误病情甚至危及生命。故临床医师应掌握脑外伤急症处理的基本原则和技能，在临床抢救工作中做到心中有数。

1 现场急救 

目的：① 为原发性脑损伤提供恢复条件；② 避免继发性脑损伤。

1.1 患者生命体征相对平稳 进行伤口和全身对症处理及伤员转运。

1.1.1 伤口局部处理 ① 伤口止血，采用加压包扎、缝合，后者止血更为可靠；② 允许不清创，待转诊由上级医疗单位重新处理；③ 异物、血块、骨片不能轻易移除，以免引起大出血；④ 开放性脑损伤脑组织外露，应予以保护；⑤ 耳鼻脑脊液漏时不能予以塞堵。

1.1.2全身对症处理 ① 抗癫痫；② 开放性脑损伤应早期应用抗菌素及TAT；③ 有明显颅高压症状时先行脱水；④给予吸氧、输液等一般支持治疗；⑤ 严禁使用麻醉镇痛剂如杜冷丁；⑥ 应用激素。

1.1.3转运 ① 允许转运的条件：呼吸道通畅，血压、脉搏、呼吸正常。② 濒危伤员，有休克、病理性呼吸等情形不宜转诊，应就地抢救直到伤情相对稳定方可转运。③ 转运时应做好记录，包括受伤时间、意识与瞳孔以及生命体征的变化、伤口处理情况及采取过的其他治疗措施等。④ 途中应继续给予相应治疗。

1.2 患者生命体征不平稳 原则是就地抢救（从事故现场移出伤员至能有效开展抢救工作的地点不包括在内）：① 保持呼吸道通畅；② 抗休克；③ 伤口及全身的对症处理同生命体征相对平稳病人的处理。

需强调指出，生命体征不平稳临床上更多见于复合外伤，应仔细了解有无胸、腹外伤及骨折。

2 急诊室处理

了解病史后，进行 ① 简明扼要的全身检查及神经系统检查；② 必要的辅助检查，如X线平片、CT等。应根据以上检查结果及患者的意识状况，决定下一步治疗方案。

2.1一般对症处理 头皮创口清创止血、应用抗菌素及TAT等。

2.2疑有复合外伤 请相关科室会诊协助处理。

2.3生命体征不平稳 就地抢救，疏通呼吸道，抗休克并行其他对症处理。不能轻易搬动病人做检查。

2.4经初步处理伤情危重 待生命体征相对稳定后应即住院进一步抢救。

2.5病人伤情稳定 可急诊室留观治疗，即使病人不愿留观要求回家，亦应向其交待注意意识瞳孔变化必要时即刻复诊。

2.6有意识障碍以及频繁恶心呕吐、烦躁不安、抽搐 强烈提示颅内有病变，不能放病人回家，原则上应收住院治疗。

3 脑外科急症处理的相关问题

3.1意识与瞳孔的改变 为脑外科急症抢救最重要的基本概念，也是脑外科病人最重要的临床症状和体征，应予以高度重视。① 不能因病人意识暂时清醒而忽略了可能存在的颅内病变，甚至轻易打发其离院。一旦不幸出现延迟发生的颅内出血而病人又已回家，有可能贻误抢救并引发医患纠纷。② 由清醒转烦躁常为颅内出血的信号应予警惕。③ 意识进行性恶化强烈提示颅内存在病变，而一侧瞳孔扩大伴意识障碍更是小脑幕切迹疝的典型临床表现，应立即着手抢救。④ 一侧瞳孔散大原因很多，只有与意识障碍同时出现判断脑疝方有意义。⑤ 了解患者能否正确描述受伤经过，是判断病人有无逆行性遗忘，进而判断其有无原发性脑损伤的重要依据。⑥ 应仔细甄别癔症、心肌梗死、糖尿病、尿毒症、肝病、中毒等非外伤性昏迷病变。

3.2脑挫裂伤与颅内血肿的区别 前者一般行对症处理及脱水治疗，后者常需手术。区别要点为：① 进行性颅内压增高的症状体征，如头痛、呕吐等；② 意识障碍进行性加重，尤其是清醒病人意识转为朦胧、烦躁、昏迷者；③ 一侧瞳孔扩大合并意识改变，出现脑疝；④ 头颅 X线平片示骨折线，尤其是骨折线跨过硬脑膜中动脉沟、静脉窦时；⑤ 早期出现柯兴氏反应。

以上各点提示颅内血肿可能，特别是各点同时存在时。对甘露醇试验治疗，颅内血肿时脱水效果差，维持时间短。而腰穿在颅高压时有诱发脑疝之虞，故应列为禁忌，待病情稳定方可谨慎行之。

3.3甘露醇的使用原则 颅内血肿时应用甘露醇可导致：① 加速出血；② 延误诊断；③ 缩小脑组织代偿空间，一旦出现脑疝时再用甘露醇无效。因此，甘露醇不能滥用，尤其是诊断不明时不能作为常规用药。

下列情形可以使用甘露醇：① 明确诊断为脑挫裂伤；② 病人转运；③ 出现脑疝；④ 虽未明确诊断，但有明确诊断的条件如行CT检查等，可先应用甘露醇保证检查安全；⑤ 已决定手术的病人；⑥ 估计出血已停止的颅内血肿患者行保守治疗，在密切观察病情变化的前提下可以使用甘露醇。另外，对血管源性脑水肿，因血脑屏障广泛破坏，使用甘露醇效果差，如甘露醇渗透逸至病变区甚至加重脑水肿，故应慎用或小剂量配合速尿及激素使用。

下列情形不宜用甘露醇：① 严重内环境紊乱，如休克；② 严重肾功能障碍，血尿；③ 血脑屏障已广泛破坏；④ 诊断不明。  

3.4镇静剂的使用原则 脑外伤病人常有癫痫发作，增加机体尤其是脑组织氧耗，加重原有脑损害甚至因屏气危及患者生命，故常需应用镇静抗痉剂。但对于诊断不明、处于观察期的脑外伤病人原则上不应给予镇静剂，因其混淆病情，使临床难以观察意识变化，有可能延误诊断和抢救。下列情形应给予镇静剂：① 诊断明确；② 出现癫痫发作；③ 虽诊断不明，但具备明确诊断的条件设备如CT等，为便于进行检查，可先行使用镇静剂；④ 拟手术探查者进行术前处理。

3.5与其他疾病的鉴别 应强调病史的采集与生命体征的检查。如心肌梗死发病时跌倒摔伤头部，伴意识障碍，误以为脑外伤收治导致误诊及延误治疗；喷洒农药时中毒跌倒，亦可误诊为脑外伤。尤其需注意脑外伤病人如存在难以纠正的休克，除濒死者外，一般均有复合外伤，应仔细检查胸、腹有无脏器损伤出血以及骨盆、四肢有无骨折，避免漏、误诊致贻误病情抢救。

3.6复合外伤处理顺序 对生命体征干扰大的损伤应先行处理。如诊断为脾破裂合并硬膜外血肿，应先处理脾破裂，再处理脑部情况（有条件的医院则可同时处理）。因脾破裂失血直接导致循环衰竭危及生命，而硬膜外血肿即使有小脑幕切迹疝仍有一发展过程。事实上生命体征常指血压、脉搏、呼吸，并未将一侧瞳孔散大列入。不能只看局部不看全身，只考虑专科情况而忽略其他，在病人生命体征不稳时，除非必须（如从事故现场将患者移至能有效开展抢救工作的地点），切忌随意搬动病人做各项操作检查，必须时亦应尽可能根据病情，同时采取疏通呼吸道、扩容等措施。伤情不明时，重要的原则是先行抗休克治疗。

三十七、脑外伤转诊时应注意什么

答：1 意识、瞳孔、生命体征的观察

    重型颅脑损伤患者病情重、病情变化快。如搬运时出血未能控制或有再次出血时，颅内压增高突发脑疝。如疝出的脑组织直接压迫生命中枢引起急性枕骨大孔疝，出现呼吸循环障碍。疝出的脑组织压迫动眼神经或脑干引起小脑幕裂孔疝。重型颅脑损伤合并颈椎骨折，搬运不当压迫生命中枢致呼吸停止。这些病情变化都会危及病人的生命。因此，须严密观察病情变化，并做好记录。生命体征的变化常提示病情变化。及时发现问题并采取相应的措施，对于抢救病人生命尤其重要。搬运前监测生命体征，病人病情平稳的情况下搬运病人。同时根据病情对途中可能出现的情况要有充分评估，备好急救药品、物品。 

    1.1 体温 体温可反映病情的严重程度。高热可加重脑组织的缺氧，进一步加重脑组织的损害。持续高热时应给予持续有效的物理降温或药物降温，以降低脑耗氧量。休克患者血容量不足，末梢循环差，体温低者需加盖被保暖或热水袋热敷。搬运途中应做好皮肤护理，严防皮肤冻伤或烫伤。 

    1.2 血压与脉搏 可反映生命中枢功能及颅内压变化。血压升高结膜水肿，常提示颅内压增高；血压下降提示循环功能不良尤其是中枢循环功能不良。脑血灌注量不足可加重脑细胞继发性损害，影响患者的预后。 

    1.3 呼吸 不规则的呼吸类型是颅内压增高的特征。临床常见潮式呼吸、浅而快呼吸、抽泣样呼吸。有颅后窝血肿时呼吸减慢较多见。脑干损伤时呼吸不规则、潮式呼吸多见。脑疝晚期呼吸减慢。 

    1.4 意识与瞳孔 意识的变化与病情轻重密切相关。当病人意识清楚转为蒙眬或嗜睡，由安静转为烦躁不安，由昏迷转为意识清楚后出现剧烈头痛或频繁呕吐，以及意识障碍逐渐或突然加深时，均为颅内血肿、脑疝先兆。双侧瞳孔散大、对光反射消失是脑疝晚期或脑干缺氧的表现。 

    2 供氧的护理

    脑组织缺氧可进一步加重脑损伤对脑细胞造成不可逆的损害，直接影响患者预后。昏迷病人，常规的体位常可导致低氧血症，对于重型颅脑损伤患者已经缺血的脑组织轻度的低氧血症可造成损害，而且有碍部分坏死组织的康复。研究表明：昏迷病人左侧卧位时血氧饱和度最低。如存在一侧偏瘫的，右侧偏瘫的病人，左侧卧位与右侧卧位血氧饱和度差异有显著性。当病人有肺部感染或其他呼吸系统疾病易导致低氧血症时，尤其注意不能把病人置于左侧卧位［3］。 

重型颅脑损伤患者常并发中枢呼吸功能不全使患者丧失排痰功能，易致误吸［4］。搬运途中应注意体位调整，保持呼吸道通畅，搬运前吸净口腔、鼻腔、气道内的分泌物、血液、呕吐物。吸引时动作轻柔，略超过气管插管的深度，防止分泌物阻塞气道。必要时可备20ml注射器和吸痰管。气切处用无菌生理盐水纱布覆盖并固定，防止运送途中异物掉入气道内阻塞气道引起窒息。运送途中保证持续有效的供氧。 

    3 胃内食物反流的护理

    正常人具有吞咽功能及咳嗽反射，可将少于15ml的反流食物吞咽或通过咳嗽反射排出。重型颅脑损伤病人吞咽功能及咳嗽反射减弱甚至消失。当患者体位突然改变或搬运剧烈时，胃内食物反流，患者不能自己处理反流的胃内容物，异物极易进入气道内引起呛咳、窒息。搬运前1h暂停鼻饲饮食，并且鼻饲量少于200ml。搬运时动作平稳，保持病人身体平衡，特别是头、颈、肩保持在同一水平，最好采用4人搬运法（4人平稳协调地将病人平托于平车上），转运途中平稳运行防止头部震动，造成病人头部身体来回摆动，保持头部略高于身体水平。

    4 输液通道的护理

    充分做好搬运前的准备工作，长途运送的需要建立静脉通路，以确保途中滴路通畅。静脉通路确保备用状态，防止途中突发情况，以备抢救病人使用。 

    5 各引流管道的护理

    搬运过程中陪送人员操作不当，各种引流管道液体反流，可造成逆行感染。或运送途中患者躁动不能配合，造成管道脱落。 

搬运时妥善固定各管道。躁动病人可给予适当保护性约束，防止病人拔管。如为短距离运送，病情许可的情况可暂时夹闭管道防止反流，造成逆行感染，如颅内感染、泌尿系感染等。如需长途运送，病情不允许夹管的，应根据病情妥善固定各种管道，防止管道扭曲、受压、脱落。 

    5.1 尿管固定于大腿内侧 尿袋高度不可高于耻骨联合，以防引流不畅或倒流。固定尿管时应放置长一些的距离稍松弛些，以免过分牵拉尿管导致尿道损伤。 

    5.2 头部引流管根据不同的病情分别固定引流高度 一般脑室内引流时引流高度高出脑室平面15cm左右；硬膜外、皮下引流时引流高度与头颅平齐。残腔引流时低于头颅水平。 

    5.3 观察各引流管引流情况，保持引流通畅 如头部引流切口处有较多渗血时，并且引流量极少，应检查是否发生引流不畅。注意观察引流液的颜色及量并做好记录。 

    6.途中加强与患者沟通，以满足患者心理需求

    患者因病情危急而救护，使整个家庭陷入混乱状态，家属忧郁不安、害怕、焦虑、紧张。因此在抢救的同时，用和蔼语言，对患者或家庭亲切地说：我是护士XX，今天由我和XX医生负责这次出诊，请你们不要紧张，希望你们能冷静下来与我们很好地配合，我们需要你们提供患者的病情、发病经过及主要症状，请你们放心，我们会尽一切努力进行抢救。这样可稳定患者及家属的情绪，降低他们因紧张、恐惧带来的不适，以最好的心态积极配合治疗。让患者得到安全的需求。搬运途中保证他们绝对安全，医生、护士只能守护在患者两旁，密切观察病情变化及时处理，给患者采取舒适的卧位，帮助他们掖被，系好安全带，踩上刹车轮，手扶担架车，保持担架车平稳、固定，避免途中的颠簸给患者带来的不适，轻轻地握住患者的手，增加舒适感以消除顾虑，此时，护士利用时间对他们进行有关疾病预防保健及治疗措施等卫生知识的讲解，最大限度地满足患者及家属医学知识的需求

    7.通讯联络中运用护理

    长途转诊是以每辆救护车为急救单元，由于工作环境的流动性，路途中的不确定性，所以要求急救人员应随时同医院科室保持联系，定时向医院科室汇报目前的状况，如车辆的位置、病人病情、要到达的医院等，可及时通知接诊医院急诊室，充分发挥院前急救、院内急诊、ICU这一急诊医疗体系的作用，使病人得到及时救治。其间运用人性化服务，以满足患者得到社会尊重的需求。对于身边无儿无女、失子丧偶的孤寡老人，他们往往感到特别忧伤、孤独、无助。因而我们主动与他们接近、交谈，帮助他们穿衣盖被、搀扶，仔细观察患者的言行神态，开导鼓励他们战胜疾病，减轻他们精神上的负担。无助患者，我们给他们擦净身上的污秽，给他们洗脸、整理头发、换衣服，包括喂饭，生活上照顾，真诚地关心体贴患者，以温和的语言询问他们的地址、联系电话，并主动与其亲属联系，防止自己的语言给患者造成伤害。大批伤员，按照急救原则分批转运，仔细检察、包扎伤口，用棉球擦拭血迹，避免因血迹、伤情刺激患者，安慰患者医院准备工作就绪，不要自行行走，以免加重病情。

    8.出诊返回后的护理

    到达目的地后，医护人员详尽地向医生交待病情及途中治疗情况，包括病人的初诊情况、所用药物等，保证重要治疗的连续性并认真做好床头交及各种记录手续。根据病情需要安排床位，尊重患者及家属的选择，礼貌地询问他们：我们这次出诊，你们有不满意的地方，请你们多多指出，便于我们今后工作的改进。

三十八、椎管内占位性病变X 线平片主要异常表现是什么？

答：锥管内肿瘤的种类很多。临床上根据肿瘤的生长部位分为髓内肿瘤和髓外肿瘤两大类，后者又可分为硬膜内肿瘤和硬膜外肿瘤。

（一）平片表现肿瘤所在平面之椎弓根内缘变平、凹陷、变窄或消失，椎弓根间距离增大和椎体后缘凹陷以及椎间孔增大、局部骨质破坏、钙斑和椎旁软组织块影等（图2-31、32、33）。

（二）脊髓造影表现根据梗阻面的形态可确定肿瘤的部位。 

1．脊髓外硬脊膜内肿瘤：梗阻面呈杯口状，脊髓受压移位

2．硬脊膜外肿瘤：梗阻面呈梳齿状，一侧油柱边缘受压变平，脊髓移位较轻

3．脊髓内肿瘤：脊髓局部膨大呈梭形，无移位。

三十九、简述癫痫的分类？

根据临床发作类型分为：

（1）全身强直－阵挛发作（大发作） 

突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。若发作持续不断，一直处于昏迷状态者称大发作持续状态，常危及生命。 

（2）失神发作（小发作）

 突发性精神活动中断、意识丧失、可伴肌阵挛或自动症。一次发作数秒至十余秒。脑电图出现3次/秒棘慢或尖慢波综合。

（3）单纯部分性发作

某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。若发作范围沿运动区扩及其他肢体或全身时可伴意识丧失，称杰克森发作（Jack）。发作后患肢可有暂时性瘫痪，称Todd麻痹。 

（4）复杂部分性发作（精神运动性发作）

精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。

（5）植物神经性发作（间脑性）

可有头痛型、腹痛型、肢痛型、晕厥型或心血管性发作。

（6）无明确病因者为原发性癫痫，继发于颅内肿瘤、外伤、感染、寄生虫病、脑血管病、全身代谢病等引起者为继发性癫痫。

四十、简述癫痫药物治疗的原则？

癫痫的药物治疗原则癫痫的治疗，目前仍然以抗癫痫药物治疗为主要的治疗手段。经抗癫痫药物治疗的患者，70%~80%癫痫发作可以控制，但也有20%~30%的患者发展成难治性癫痫，需要进行手术治疗。抗癫痫药物的治疗原则包括以下11个方面：（1）确诊后及早治疗。一般癫痫发作2次即应开始用药。（2）合理选择抗癫痫药。应该根据癫痫的发作类型或癫痫综合征选用药物。（3）尽量单药治疗，只有单药治疗确实无效时，再考虑合理的联合用药。（4）必要的治疗药物检测，根据药代动力学参数和临床效应调整剂量。（5）简化服药方法。根据药物半衰期给药，分配好服药间隔。（6）规律服药。合理换药或停药、避免自行调药、停药以及滥用药物。（7）定期随诊。注意不良反应。（8）新型抗癫痫药物的合理应用。（9）停药后反复，可恢复原方案重新治疗，多数仍然有效。（10）强调治疗的目标是使患者拥有最佳生活质量。（11）始终突出治疗的个体化原则。

四十一、抗癫痫药物治疗专家共识 

　　特发性全面性癫痫 丙戊酸是全身强直阵挛发作、失神发作及肌阵挛发作三种发作类型的一线药物且为唯一首选药物。 

当丙戊酸治疗失败后，全身强直阵挛发作的首选药物依次有拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦、奥卡西平与卡马西平；失神发作者的一线与首选药物均为拉莫三嗪；肌阵挛发作者的一线药物是左乙拉西坦。

 在联合用药时，丙戊酸是与其他药物联合治疗的首选药物。 

继发性部分性癫痫发作 初始药物首选均为卡马西平与奥卡西平；除上述两者外，拉莫三嗪是复杂部分性发作的首选药物。 

　　卡马西平、奥马西平与拉莫三嗪是其他药物治疗失败后的首选药物；拉莫三嗪是卡马西平或奥卡西平治疗失败后的首选。 

　　在单药治疗失败后，首选的配伍联合治疗为卡马西平（奥卡西平）+托吡酯（丙戊酸、左乙拉西坦、拉莫三嗪或加巴喷丁）、丙戊酸+拉莫三嗪、托吡酯+拉莫三嗪（丙戊酸或苯妥英）。

表 3-4  根据发作类型的选药原则

答：【临床表现】 三叉神经痛的典型表现如下：

　　1．疼痛部位 疼痛在三叉神经分布区，单侧性，以第2支、第3支最多，三支神经的发生率依次为第2支>第3支>第1支，右侧多于左侧。 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 

　　2．疼痛性质 疼痛为阵发性，骤起骤停，如刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧痛，剧痛持续数秒至1~2分钟，但有时疼痛可持续数小时至数天。发作频率不定，因病情发展而增多。

　　3．发作时间 三叉神经痛一般呈间断性发作，间歇时间可以是数月或数年。复发多在面部的相同部位，而且疼痛的区域有扩散的趋势。

　　4．诱发因素 进食、说话、洗脸、剃须、刷牙、风吹等均可以诱发疼痛发作。扳机点常位于上下唇、鼻翼、牙龈等处，轻轻触摸或牵拉扳机点可激发疼痛发作。

　　5．扳机点 扳机点受到非有害刺激可以诱发疼痛，扳机点位于疼痛同侧。 

　　6．表情和动作 患者常常有痛苦表情，皱眉咬牙，用手掌按压颜部，或突然停止说话、进食等活动。多次发作者可致皮肤增厚、粗糙、眉毛脱落并伴面肌和咀嚼肌阵发性痉挛，结膜充血，流泪及流涎。

　　7．患者的情绪 身体的情绪应激通常会增加发作频率和疼痛的程度。

　　8．神经系统检查 一般无异常体征，少数有面部感觉减退。

四十三、治疗三叉神经痛的有效药物有哪些？

（一）药物治疗 

对发病初期，病程短、症状轻者，目前多采用抗癫痫药物及抗痉挛药物治疗。

　　1．痛痉宁（tegretol） 也称酰胺咪嗪、卡马西平，口服，开始剂量100~200mg,一日1~2次，以后每日增加100~200mg，一般一日3~4次，最大剂量一日不超过1.6g。

　　2．苯妥英钠（dilantin） 口服，成人开始100mg，一日3次，经24~48小时后如疼痛无缓解，可加大剂量至200mg，一日3次，一日最大剂量不超过800mg。肌注或静注射一次125mg~250mg，一日总量不超过500mg，缓慢注入，否则可抑制心脏功能。

　　3．非麻醉性镇痛药和麻醉性镇痛药 精神安定药、镇痛药、镇静剂、催眠药及抗抑郁药，对继发性三叉神经痛早期能奏效，对原发性三叉神经痛则无效。

　　4．维生素B12 0.5~1mg，肌注，每日一次，10~14天为一疗程。

　（二）神经阻滞疗法

　　神经阻滞疗法是治疗三叉神经痛常用而有效的方法，根据三叉神经痛的发生部位及范围选用不同的神经阻滞，常用的神经阻滞方法有：

　　1．第1支 眶上神经阻滞、滑车神经阻滞。

　　2．第2支 眶下神经阻滞、上颌神经阻滞。

　　3．第3支 颏神经阻滞、舌咽神经阻滞、下牙槽神经阻滞、下颌神经阻滞。

　　4．半月神经节阻滞 用于两支以上的三叉神经痛。

　　5．星状神经节阻滞。

　（三）手术治疗

　　手术是治疗三叉神经痛最有效的方法之一，在药物治疗、神经阻滞疗法无效时，可考虑采用。手术治疗的方法有：半月神经节破坏术、微血管减压术、颅内三叉神经减压术等。

　（四）其它疗法

　　X线刀、伽玛刀是目前治疗三叉神经痛最有效的办法之一，但价格昂贵。此外，还有半月神经节射频控温热凝治疗、针灸治疗、直线偏光近红外线照射治疗以及中药治疗等，各种疗法均有一定的疗效

四十四、什么是脑积水？

答：由于脑脊液的循环障碍，导致脑脊液在脑室或蛛网膜下腔的过多潴留，造成脑室扩大，脑实质相应减少，称为脑积水，临床上常有颅内压力升高。造成脑积水的原因有 3 个方面。（ 1 ）脑脊液循环通路的不畅。（ 2 ）脑脊液的吸收障碍。（ 3 ）脑脊液产生过多。最多的原因为脑脊液循环通路的不畅，静脉窦血栓、硬脑膜动静脉瘘等原因造成静脉窦内压力显著增高，以至脑脊液吸收障碍。脉络丛乳头状瘤等造成脑脊液产生过多。