社区老年人访谈记录表

（一）调查对象的基本情况

1、姓名：____________

2、性别：______

3、年龄：______

4、居住地址：____________________________________

5、兴趣爱好：____________________________________

6、婚姻情况： a、配偶健在 b、丧偶 c、离异 d、未婚

7、居住形式： a、夫妻同住 b、独居 c、其他______

8、子女情况： a、0个 b、1个 c、2—4个 d、5个及以上

9、子女工作： a、无工作或失业 b、有工作（务农）

10、文化程度： a、大专及以上 b、高中或中专 c、初中 d、小学 e、没上过学

11、职业状况： a、机关  b、事业单位 c、企业单位 d、农林牧副渔 e、其他

（二）调查对象的生活状况

1、经济来源： a、离退休金 b、基本生活养老保险金 c、城镇最低生活保障金 d、子女供给 e、（社会）临时救济 f、其他没有经济来源

2、收入状况： a、1000元及以上 b、500—1000 c、200—500 d、0—200 e、没有收入

3、工作情况： a、退休后仍受聘 b、从事个体经营 c、志愿劳动者 d、带孙子孙女 e、从事农业劳动

（三）调查对象的身体情况

1、健康状况： a、能自理 b、半自理 c、不能自理

2、患病情况： a、无明显疾病 b、高血压 c、心脏病 d、糖尿病 e、其他________

3、医疗保险： a、农村医疗保险 b、城镇医疗保险 c、其他保险 d、没有保险

4、生病处理： a、有病就去医院 b、大病才去医院，小病在家自己吃药 c、不管 

5、看病陪护： a、老伴 b、子女 c、邻居或朋友 d、亲戚 e、社区干部 f、自己

（四）调查对象文娱活动情况

1、文娱活动情况： a、文体活动 b、棋牌娱乐 c、音乐舞蹈 d、其他_________

2、参与情况： a、经常参加 b、偶尔参加 c、不参加

3、活动场所： a、家里 b、附近公共场所 c、社区图书馆 d、其他________

4、您目前参加的文化娱乐活动方式是：

1、子女探望情况： a、经常探望（每周一次或以上） b、偶尔探望（一月至半年一次） c、每年探望一次 d、不探望

2、亲朋照顾情况： a、经常 b、偶尔 c、基本没有

3、与亲朋联系情况： a、经常 b、偶尔 c、基本没有

4、有心事时向谁诉说： a、 老伴  b、子女  c、老邻居  d、老同事朋友  e、亲戚  f、社区工作者  g、没有可以诉说的人

（六）养老意愿及需求情况

1、养老意愿： a、在家养老（子女赡养） b、机构养老（敬老院等） c、自己生活 d、其他__________

2、最迫切需要： a、需要解决基本生活保障 b、需要改善医疗保健或生活救助 c、需要改善住房条件 d、需要有人陪伴排解孤独 e、其他__________