门诊病历首页(非复诊病人均按此首诊病历格式书写)

门(急)诊初诊病历书写格式

患者姓名      性别    出生年月        民族    婚姻状况    职业

        工作单位              住址                    药物过敏史

主诉：患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。

现病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过等。

既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意记录中医四诊尤其是舌象、脉象情况。

辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。

诊断：

中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。

   西医诊断：

处理：

1、中医论治：记录治法、方药、用法等；

      2、西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等；

      3、进一步的检查项目；

      4、饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。