人民调解委员会调解卷宗样本

人民调解案件

卷   宗

卷      名：                                        

卷      号：                                        

人民调解员：             调解日期：                 

立  卷  人：               立卷日期：               

保 管 期限：                                        

备      注：                                        

卷 内 目 录

申请人姓名            性别      民族        年龄       

职业或职务                联系方式                          

单位或住址                                                   

被申请人姓名         性别       民族        年龄        

职业或职务                   联系方式                       

单位或住址                                                  

纠纷简要情况                                             

                                                            当事人申请事项1、                                       

               2、                                        

               3、                                        

   人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

                  申请人（签名盖章或按指印）                

                                          年      月     日

人民调解受理登记表

         年  月   日 ，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解       、     之间的纠纷。

纠纷类型：                                               

案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：                                         

当事人（签名）                                 

登记人（签名）                                

                                     人民调解委员会

                                年     月    日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时  间                              

地  点                              

参加人                              

被调查人                            

记  录：                                                     

调 查 人（签名）                      

被调查人（签名）                      

记 录 人（签名）                      

人民调解记录

时  间                                 

地  点                                

当事人                                

参加人                                

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：                                                  

调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）                     

当事人（签名盖章或按指印）                     

人  民  调  解  员（签名）                     

记      录      人（签名）                     

       年    月    日

人民调解协议书

                编号           

当事人姓名                性别    民族     年龄        

职业或职务                       联系方式                  

单位或住址                                                 

当事人姓名                性别    民族     年龄        

职业或职务                       联系方式                   

单位或住址                                                  

纠纷主要事实、争议事项：                                

经调解，自愿达成如下协议：                              

履行方式、时限                        

本协议一式      份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）     人民调解员（签名）        

当事人（签名盖章或按指印）     记录人（签名）            

                                     （人民调解委员会印章）

                                            年   月    日

人民调解口头协议登记表

                          编号               

当事人姓名          性别        民族     年龄           

职业或职务                   联系方式                          

单位或住址                                                    

当事人姓名         性   别         民族     年龄           

职业或职务                  联系方式                          

单位或住址                                                    

纠纷主要事实、争议事项：                                  

经调解，自愿达成如下协议：                               

履行方式、时限                        

人民调解员（签名）                    

（人民调解委员会印章）

                                            年   月    日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解回访记录

当事人:                                

调解协议编号:                          

回访事由:                              

回访时间:                             

回访情况：                                              

回访人（签名）                          

                                 人民调解委员会

                                年    月   日

卷宗情况说明

   立卷人                

立 卷 人：

审 核 人：