高血压的诊疗常规

高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。病因不明者，称之原发性高血压，又称为高血压病，占总高血压患者的95%以上；在不足5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而的病因，称为继发性高血压。安徽省立医院中医内科、中医肿瘤科张锋利

【临床表现】

轻度头痛、头晕、耳鸣、颈部发沉、失眠，在紧张或劳累后加重，常自行缓解，也可无症状。高血压危象发作时出现心悸、口干、多汗、皮肤苍白或发红、烦躁、震颤，以及动脉痉挛造成受累器官的缺血症状。高血压脑病时，有弥漫性严重头痛、意识改变，甚至昏迷、局灶性或全身性抽搐。

【辅助检查】

1. 常规检查：包括血脂、血糖及电解质、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿常规（包括PH），心电图、眼底检查、胸片，必要时行心脏超声。

2. 动态血压监测：目前多采用以下标准：24小时平均血压值<130/80mmHg，白昼均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg，夜间血压均值比白昼降低>10%，如血压降低不及10%，可认为血压昼夜节律消失。

【诊断标准】

（1）高血压的诊断。以静息、非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所的

平均值作为依据。收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。

（2）高血压的分级。当收缩压和舒张压分属不同级别时，按较高的级别分类。

成人血压水平分级标准（≥18岁）

低危险组：男性年龄<55岁、女性年龄<65岁、高血压1级、无其它危险因素者。

    中危险组：高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开

始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。

高危险组：高血压水平属于1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者属高危险组。

极高危险组：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1级并有临床相关疾病。

【鉴别诊断】

鉴别是原发性还是继发性高血压。常见继发性高血压

有以下几种。

1、肾实质病变。急性肾小球肾炎，多见于青少年，有急性起病及链球菌感染感染史，有发

热、血尿、浮肿史。慢性肾小球肾炎与原发高血压伴肾功能损害者不易鉴别，但反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻，眼底病变不明显有利于慢性肾炎的诊断。

2、肾动脉狭窄。可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，前两者主要见于青少年，后者见于老年人。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，均应怀疑本症。

多有舒张压中重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。大剂量断层静脉肾盂造影、放射性核素肾显影、肾血管造影可明确诊断。

3、原发性醛固酮增多症。本症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。以长期高血压伴顽固性低血钾为特征。女性多于男性，发病年龄多在30~50岁之间。临床上凡高血压者，伴有以下表现者，而又不能用其它疾病解释者，应考虑原发性醛固酮增多症的可能。①采用一般降压药治疗，降压疗效不佳者。②高血压的程度严重而眼底动脉硬化改变不明

显者。③有低血钾症、且经大量补钾难以纠正低血钾症者。④多饮多尿、夜尿多于白天尿量者。⑤四肢无力伴手足抽搐或周期性麻痹，尤其是服噻嗪类利尿剂后出现者。原发性高血压患者因服用利尿剂或其它原因而伴有低血钾时应注意与本症相鉴别。

4、柯兴综合征。多伴有向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、痤疮、骨质疏松血糖增高等特征，24小时尿中17—羟基17酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺激素兴奋试验阳性有

助于诊断。颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位。该病因有较典型的外貌，一般诊断不难。

5、嗜铬细胞瘤。肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和肾上腺素出现阵发性或持续性血压升高。凡血压波动明显，阵发性血压增高伴有心动过速、头痛、出汗苍白等症状，对一般降压药无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病。超声放射性核素及CT、MRI显像可显示肿瘤的部位。

6、主动脉缩窄。多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起。特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。胸片摄影可显示肋骨下缘有虫

蚀样损坏压迹，左上心缘可见“3”字征。主动脉造影的确诊。

【治疗原则】

（1）改善生活行为：①减轻体重：使BMI＜25；②低钠饮食：每人每日摄入食盐＜6g；③补充钾和钙；④减少脂肪摄入；⑤饮酒；⑥增加运动，减轻精神紧张。

（2）降压治疗对象：①高血压2级或以上（≥160/100mmHg）；②高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾损害或并发症者；③血压持续升高6个月以上，改善生活行为不能改善者；④心血管危险分层中，属于高危或极高危患者。

（3）血压控制目标值：原则上以血压降至患者的最大耐受水平。一般为＜140/90mmHg；对合并糖尿病或慢性肾脏疾病者应＜130/80mmHg；对老年收缩期高血压患者，收缩压140～150mmHg，舒张压＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。

目前常用以下五类降压药物，即利尿剂，β-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）以及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

（1）利尿剂：包括噻嗪类、袢利尿剂，保钾利尿剂三类。噻嗪类利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果明显。其不良反应是低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。袢利尿剂仅用于并发肾功能衰竭时。保钾利尿剂引起血钾升高，不宜与ACEI合用。

（2）β-受体阻滞剂：通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血液动力学自动调节起降压作用。其特点是作用强，起效迅速，作用持续时间有差异，适用于不同程度的高血压，尤其在静息时心率较快（＞80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛时。降压治疗时宜选用选择性β1-受体阻滞剂或兼有α受体阻滞作用的β-受体阻滞剂。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。糖尿病不是β-受体阻滞剂禁忌证，但患者应慎用。

（3）钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂。该类降压药作用强，起效迅速，量效成正比关系，对血糖、血脂代谢无影响，长期治疗有抗动脉粥样硬化作用，可用于各种程度的高血压。二氢吡啶类有反射性交感活性增强作用。窦房结病变、心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂：主要①抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；②同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而达到降压效果。降压作用起效缓慢，逐渐加强。低钠或联合使用利尿剂使降压作用增强。适用于高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠、肾动脉狭窄、高血钾症、肾功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl）患者禁用。

（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：主要阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，阻断血管紧张素Ⅱ的血管收缩和组织重构作用。降压作用起效缓慢，但平稳而持久。低钠或联合使用利尿剂可增强降压作用，不良反应少。适应证和禁忌证与ACEI相同。

　　除了以上五类降压药物外，还有α受体阻滞剂、血管扩张剂和交感神经抑制剂等，因其不良反应较多，现已经不主张单独使用，但在复方制剂中仍在使用。

【降压药物的选择】

（1）心力衰竭：可以选择ACEI或ARB、β-受体阻滞剂和利尿剂，从小剂量开始。有心衰症状者应联合用药。

（2）脑血管病：合并脑血管病患者不能耐受血压过快、过大的下降，需要缓慢、平稳降压，可选用ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂。

（3）冠心病：合并稳定性心绞痛患者可选用β-受体阻滞剂、长效CCB；心肌梗死患者选用ACEI和β-受体阻滞剂。尽可能用长效制剂。

（4）肾功能异常：通常需要3种或以上药物联合治疗。在肾功能不全的早、中期，ACEI或ARB对早期糖尿病性肾病伴有高血压可有效地减少蛋白尿，具有肾保护作用。肾功能不全晚期禁用。

（5）糖尿病与胰岛素抵抗：在改善生活行为的基础上，2种或以上降压药物联合治疗。可选用ARB或ACEI、长效CCB和小剂量利尿剂。其中ARB、ACEI可增加胰岛，素敏感性而改善代谢异常，延缓糖尿病进展。

【治疗方案】

（1）无并发症的患者可以单独使用或联合使用上述五类降压药物，应从小剂量开始，逐步增加剂量。2级及以上高血压患者开始时即可以采用二种降压药物的联合治疗。

（2）联合治疗应该采用不同降压机制的药物。三种降压药物联合治疗时必须包括利尿剂（有禁忌证除外）。

（3）高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危或极高危患者。当血压平稳控制1-2年后，可以根据需要逐渐减少剂量或药物品种，不宜随意停止治疗或更改治疗方案。由于治疗的长期性，应该鼓励患者自测血压，保持医患联系。