班级 年级
| 姓名 | 性别 | 出生日期 | |||||||
| 监护人称谓 | 姓名 | 年龄 | 电话 | ||||||
| 工作 | |||||||||
| 与何人居住及地址 | |||||||||
| 陪护人的情况： | |||||||||
| 学生自评在家在校的生活学习状况： | |||||||||
| 内心的渴求： | |||||||||
| 与家长的交流情况（包括交流方式、内容和时间等）：
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| 生日怎么过的： | |||||||||
| 咨询员 时间 年 月 日 | |||||||||
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