李埠镇卫生院关于开展医疗质量管理专项整治活动实施方案

根据《省卫生厅关于在全省开展医疗质量管理专项整治活动的通知》，由于我省通城县中医院和仙桃市第一人民医院先后发生了“手术部位左右颠倒”的医疗安全事件。这两起事件的发生，严重损害了我省卫生系统的形象。为了切实加强医院管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，重塑卫生系统白衣天使良好形象，开展以“加强医院管理，提高服务质量，保证医疗安全，维护群众权益”为主题的医疗质量管理专项整治活动。根据我院实际情况，特制订以下方案。

一、活动目的

通过医疗质量管理专项整治活动的开展，在我院广大医务人员中进一步强化全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，始终坚持正确的办院方向，把追求社会效益贯穿于医疗服务和医院管理的始终；增强医院管理人员和医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风；努力解决当前医院管理特别是医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；促进我院进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。

二、活动内容

（一）广泛开展宣传教育，着力提高质量意识

我院要加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理责任人和全体工作人员的管理、教育力度，强化质量安全意识，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

要围绕医疗质量管理专项整治活动主题，组织开展形试多样的宣传报道活动。要采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，宣传开展医疗质量管理专项整治活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，着力营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的氛围。

（二）认真排查安全隐患，切实解决突出问题

我院要针对医疗质量和医疗安全工作中的重点和薄弱环节开展全面检查，及时查找和发现问题，认真分析原因。要加强对医疗服务过程中重点科室（如：住院部、门诊部、手术科室、麻醉等）、重点区域、重点部位、重点环节、重点人员的监控和管理，确保各项制度和措施的落实。要针对有的医务人员服务宗旨淡薄，医疗安全责任意识不强，执业行为不规范，规章制度特别是医疗核心制度落实不够，医疗技术准入管理不严，院感控制不力等问题。采取有力措施，认真加以解决。要对自查、督查中发现的问题，加大整改力度，不断持续改进，要做到整改事项落实、整改措施落实、整改责任落实、整改时限落实、整改效果落实。

（三）全面贯彻卫生法规，坚决落实核心制度

要认真贯彻《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和文件精神，不断提高医务人员的法律意识和责任意识。要建立健全医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、校验查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交制度、技术准入制度等。要采取考试、演练、检查等多种措施保证各项制度和人员岗位责任落实到位。

（四）建立完善报告制度，加大行业监管力度

要建立完善医疗质量和医疗安全事件报告制度，增强医疗质量和医疗安全事件分析、预警和处理能力；要制定切实可行的医疗质量和医疗安全事件的应急处置预案，出现医疗质量和医疗安全事件后，要及时分析查找原因，采取有效干预措施，并按照规定及时向卫生行政部门报告。建立医疗质量和医疗安全责任制和责任追究制，对因领导不力、管理不严发生严重医疗质量和医疗安全事件的要依法依规进行查处，并对相关责任人进行严肃处理。

 三、实施步骤

（一）宣传发动阶段（2009 年 12 月 1 日～12 月 15 日）

我院要积极组织广大医务人员学习医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规，加大“三基三严”培训力度。通过学习讨论，提高思想认识。

（二）自查自纠阶段（2009 年 12 月 16 日～12 月 31 日）

我院要按照通知要求，对照医疗管理法律法规和规章，积极组织开展自查自纠，重点查找医疗质量和医疗安全隐患的薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并严格进行整改。通过自查自纠，达到规范医疗服务行为的目的。

（三）督查整改阶段（2010 年 1 月 1 日～1 月 20 日）

要按分级负责原则，我院负责组织开展对本辖区内医疗质量管理专项整治活动的督查工作，对督查活动中发现的问题要立即进行整改，切实解决医疗质量管理中的突出矛盾和问题，完善并落实医疗核心制度。

（四）总结验收阶段。（ 2010 年 1 月 21 日～1 月 31 日）

组织做好专项活动的总结，树立典型，交流经验，宣传先进。将活动中形成的一些好的制度、做法转化为医院管理的长效机制。

四、工作要求

根据全省医疗质量管理专项整治活动总的要求，要在我镇范围内掀起医院管理“大动员、大宣传、大讨论、大教育、大检查、大整改、大落实、大提高”活动的高潮。

（一）提高认识，加强领导

医疗质量和医疗安全是医院管理工作的核心和实质所在。要树立医疗质量和医疗安全工作责任重于泰山的意识，把这次医疗质量管理专项整治活动作为减少医疗安全隐患、遏制事故发生的重要举措全面加以推进。要牢固树立医疗质量是根本，医疗安全是医疗生命线的理念，深入开展医疗质量管理专项整治活动，落实各级管理责任制。单位要成立医疗质量管理专项整治活动领导小组，主要负责人要切实履行医疗质量和医疗安全第一责任人的责任，要结合本地本单位实际情况和存在的不安全因素，明确责任，落实责任，确保责任到位、措施到位、整改到位。

医疗安全领导小组名单：

组  长：陈忠超

副组长：倪江龙   李  军   易振中  李家香

组  员：蔡  庆   查文菊   张明灿  肖  琼

（二）精心组织，有序推进

按照省通知的要求，结合本单位实际，进行广泛的宣传和动员，让我院广大医务人员了解活动的目的、意义、内容和要求，增强参加活动的主动性和自觉性。要认真组织培训，让医务人员进一步了解医疗法律法规的精神和医疗管理制度规章的要求。要加强检查督导，确保活动不走过场，不流于形式。要严格按照活动安排的步骤和程序，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。

（三）把握原则，突出重点

坚持把医疗质量管理专项整治活动与学习实践科学发展观、作风建设年和能力建设年等活动相结合，与医院管理年、医疗质量万里行、医院院务公开、创建平安医院活动相衔接，做到互为推动，互为促进；要坚持医院自查自纠与卫生行政部门督查相结合，实现以查促建，纠建并举；要坚持教育和查处相结合，做到树立典型，查处违法。要利用这次活动对医疗机构中涉及医疗质量管理所有部门、科室进行全面排查，找准存在的问题，分析问题的原因。同时，要牢牢抓住提高医务人员的思想认识和责任意识，认真查找当前医疗质量存在的漏洞和薄弱环节，着力解决突出的矛盾和问题等重点。

（四）立足当前，着眼长远

要立足当前，解决医疗质量管理中的问题，又要着眼长远，并结合医改、医院等级评审和“护理示范医院”创建等工作，建立和完善长效管理机制。

（五）从严要求，重在实效

医疗质量管理专项整治活动的主要目标要通过我院严格管理和医务人员依法执业、规范执业，严格执行各项规章制度、岗位职责和技术规范来实现。要加强在医疗质量管理专项整治活动加强对医疗机构和医务人员执业行为的监督管理，对在活动中出现顶风违法违纪行为的，要坚决及时严肃处理，并予以通报，坚决遏制当前医疗事件上升的势头。

                                    李埠镇卫生院

                                    2009年12月2日