重点专科 文档

(2012版)

   2011年，重点专科工作取得来丰硕成果，在医院的统一部署下，经过儿科全体人员的共同努力，顺利通过了“十一五”重点专科的验收工作，这为今后的专科工作奠定了良好的基础，通过对协作组重点病种肺炎喘嗽及小儿泄泻的临床路径验证工作，使我们从中吸取了宝贵的经验，为今年的临床路径管理工作起到了很好的铺垫工作。

一、指导思想

继续以提高临床疗效为最终目的，使临床诊疗工作规范化，使医疗工作有章可循，降低费用，切实为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，并使传统医学的绿色优势深入民心。

二、工作目标

以提高科室内涵质量建设为工作目标，使医护人员行为规范化、标准化，避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出，减轻患者负担，并进一步明确优势病种的诊疗护理操作规程。

3、十一五重点专科检查取得了实效，重点专科学科带头人及负责人发挥了重要作用，由于专科工作的需要，本年度对临床路径的组织结构进行调整，组长由重点专科学科带头人洪丽军主任担任，副组长由重点专科学科负责人姜丕英担任，并由专科秘书魏广州辅助组长及副组长工作，其余医护人员任组员。组长根据医院的指示精神，负责临床路径的实施工作。组长、副组长负责临床路径管理的综合评定，病案室和信息科负责相关病案信息收集、统计工作，财务科和合作医疗办负责收费的实时监控。在组长指导下，临床实施小组所有成员必需掌握临床路径相关知识。

三、工作职责：组长职责：制定重点专科临床路径实施方案并组织实施；明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作；确定实施临床路径管理病种与标准；组织人员培训；督查工作开展情况。副组长及实施小组职责:严格掌握进入路径及出径标准；按实施流程进行工作；向组长提议讨论需要改良服务的项目。实施小组中护士的职责:监测临床路径表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋；参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

 另外，组长负责协调药剂科及辅助科室关系，在医院统一调配下，进一步明确其相应的职责:药剂科负责监测合理用药，在保证质量的基础上，降低用药成本，协助处理与药物有关的变异。临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超)执行临床路径表上本科室应执行的项目，协助处理与本科室有关的变异。

四、临床路径实施方案

1、临床路径病种选择：2012年1月份开始，根据科室实际情况全体医务人员讨论并通过，确立肺炎喘嗽和小儿泄泻为执行临床路径病种，并根据《22个专业95个病种中医临床路径》制定儿科的临床路径标准和执行方案。

2、开展培训指导、解决疑问：对儿科全体医务人员进行系统培训，使医、护明确各自职责，并采取科室讨论、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识。

3、组织实施：培训指导结束后，全面启动实施临床路径工作，通过实践对临床路径进行检测，及时发现存在的问题，解决问题。

4、评价与总结：实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，2012年12月我科将对临床路径管理工作进行评价总结。

附件1：肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径标准住院流程

附件2：小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径标准住院流程

附件1：

 肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径标准住院流程

                                 （2012版）

路径说明：本路径适合于西医诊断为肺炎的轻症患者。

一、肺炎喘嗽（肺炎）轻症中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为肺炎喘嗽（TCD 编码：BEZ020）。 西医诊断：第一诊断为肺炎（ICD-10 编码：J18.901）。

（二）诊断依据

1、疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.4-94）。

（2）西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科 学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会，2006 年）。

2、证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。 肺炎喘嗽（肺炎）轻症临床常见证候：

风热闭肺证 痰热闭肺证 毒热闭肺证

正虚邪恋证（阴虚肺热证、肺脾气虚证）

（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。

1、诊断明确，第一诊断为肺炎喘嗽（肺炎）。

2、患儿适合，监护人同意接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14 天。

（五）进入路径标准

1、第一诊断为肺炎喘嗽（TCD编码：BEZ020）和肺炎（ICD-10编码：J18.901）。

2、符合轻度社区获得性肺炎的患者。

3、患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1、必需的检查的项目：

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）C 反应蛋白（CRP）

（3）肺炎支原体检测

（4）胸部 X 线片

2、可选择的检查项目：根据患儿的病情需要而定，如痰培养、血培养、呼吸道病 毒检测、肺部 CT、血气分析、血生化检测、心肌酶谱、支气管镜检查、肺功能、心电图 检查、人型 PPD、血液 T 淋巴细胞亚群及血清免疫球蛋白等。

（八）治疗方法

1、辨证选择口服中药汤剂或煮散剂 风热闭肺证：疏风清热，宣肺开闭。 痰热闭肺证：清热涤痰，泄肺开闭。 毒热闭肺证：清热解毒，泄肺开闭。 阴虚肺热证：清热宣肺，养阴益胃。 肺脾气虚证：健脾益气，宣肺化痰。

2、辨证使用中成药或中药注射液

3、外治法

（1）中药敷胸

（2）药物穴位敷贴疗法

（3）肺炎贴经皮治疗

（4）雾化吸入疗法

（5）中药敷脐

（6）中药灌肠

（7）拔罐疗法

4、护理：辨证施护。

（九）出院标准

1、咳嗽明显减轻，无气急，无气喘，一般状况良好。

2、连续 3 天腋温＜37.5℃。

3、肺部罗音消失，X 线胸片显示炎症消失或吸收好转。

（十）有无变异及原因分析。

1、病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2、 肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重 度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导 致住院时间延长、费用增加，退出本路径。

3、治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

4、因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

附件2：

小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径标准门诊流程

（2012版）

路径说明：本路径适合于西医诊断为小儿腹泻病的轻型腹泻患者。

一、小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径标准门诊流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为小儿泄泻（TCD 编码：BNP110）。 西医诊断：第一诊断为小儿腹泻病（ICD-10 编码：K52.904）。

（二）诊断依据

1、疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.4-94）。

（2）西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》第七版（胡亚美、江载芳主编,人 民卫生出版社，2002 年）。

2、疾病分期

（1）急性期：病程 2 周以内。

（2）迁延性期：病程 2 周至 2 个月。

（3）慢性期：病程大于 2 个月。

3、疾病分型

（1）轻型

（2）中型

（3）重型

4、证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗

方案”。 小儿泄泻（小儿腹泻病）临床常见证候： 风寒泄泻证

湿热泄泻证 伤食泄泻证 寒湿泄泻证 脾虚泄泻证 脾肾阳虚泄泻证

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗 方案”。

1、诊断明确，第一诊断为小儿泄泻（小儿腹泻病）。

2、患儿适合，监护人同意接受中医治疗。

（四）标准疗程时间

急性泄泻≤5 天/疗程，迁延性及慢性泄泻≤10 天/疗程。

（五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合小儿泄泻（TCD 编码：BNP110）和小儿腹泻病（ICD-10 编码： K52.904）。

2、轻型腹泻者。

3、患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）门诊检查项目

1、必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）大便轮状病毒检测

2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如心肌酶、电解质、便培养等。

（八）治疗方法

1、辨证选择口服中药

（1）中药汤剂

（2）中药煮散剂

（3）中成药

2、小儿推拿疗法

3、其他疗法

（1）敷贴疗法

（2）中药灌肠法

（3）针灸疗法

（九）完成路径标准

1、大便成形，次数明显减少，全身症状明显改善。

2、便常规、血电解质正常。

（十）有无变异及原因分析

1、因实验室检查结果异常需要复查，导致门诊治疗时间延长，费用增加。

2、若检查结果出现侵袭性细菌感染；严重水、电解质紊乱；合并心、脑、肝、肾、 肺及造血系统疾病，退出本路径。

3、因患儿及家属的意愿影响本路径的执行，退出本路径。

2012年度儿科中医临床路径实施方案实施情况中医疗效分析总结和完善改进

自开展临床路径一年来，路径工作取得了一定的成绩，但工作中还有诸多盲点，需要在以后的工作中不断改进，现将相关工作分析总结报告如下：

一、工作开展情况

     1、确定组织机构：重点专科学科带头人—省级名中医洪丽军主任担任组长，省级名中医—主任医师姜丕英任副组长，学科骨干—魏广州任秘书，建全工作制度。明确职责，进一步完善临床路径工作实施效果评价及分析制度。

     2、实践临床路径管理。继续对优势病种—肺炎喘嗽病及小儿泄泻病进行路径管理，定期召开临床路径实施工作推进会议，查找不足，并寻求解决措施。使临床路径实施工作制度化、规范化。

二、完成路径情况  

     本年度，实施临床路径98例，其中8例因合并其它疾病、患者转院治疗、病情变化等情况退出或终止路径，其余90例皆正常完成路径程序，肺炎喘嗽共入径55人，平均年龄5.6岁，完成路径53人，退出路径2人；小儿泄泻共入径40人，平均年龄0.9岁，完成路径37人，退出路径3人。

3、路径实施效果评价及分析

      我科室对实施临床路径试行病种相关指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室组织病例讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，科室通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。通过实施临床路径，我们进一步优化了医疗流程，规范了医务人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，肺炎喘嗽患儿平均治疗费用1461.2元；小儿泄泻平均治疗费用842.5元；均较上年度有明显减少。肺炎喘嗽患儿住院天数10.5天，同比无明显变化；小儿泄泻住院天数平均住院治疗日5.8天，较上一年度减少了0.8天，进一步彰显了中医药的绿色优势，且无医疗事故发生。

二、经验及体会

    1、常见病、多发病更适宜推广应用临床路径，通过临床路径，进一步彰显中医药特色，简便廉验，符合国家便民、利民、惠民的国策。   

    2、建立完备的实施体系，是监管路径实施的必备条件，加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。

3、丞待解决的问题

1、临床一线医务人员积极性不高，分析主要有以下原因：理念问题，部分医务人员认为每个病人病情有各自特点，不赞同标准化管理；实施临床路径，医护人员除本身工作外还需和医技、后勤等部门不断沟通协调才能按时完成路径内容，增加了工作量，相关部门对额外工作亦有为难情绪；各种记录表单的填写增加了额外工作量。

2、在实施临床路径过程中，抽血化验检查项目偏多，患者不愿意按照路径要求配合治疗，客观上增加了实施临床路径的难度。

四、改进措施：

      1、医护人员应加强对患者的宣教，说明路径仅作为参考，还需结合患者实际情况做出治疗的最终方案。另外，医生也应该在发生偏离路径时做好详细记录，及时讨论，有效整改，有利于日后临床路径小组进行评价和修正路径。

     2、不断总结分析变异原因，提议讨论需要改良服务的项目，完善临床路径服务流程。

儿科中医临床路径实施方案

(2011版)

    上年度，在医院的统一部署下，经过儿科全体人员的共同努力，较好地完成了肺炎喘嗽及小儿泄泻的临床路径工作，也从中获取了宝贵经验，为今年的临床路径工作打好了基础。临床路径只有从严管理方能取得更好的效果。

一、指导思想

为贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。认真贯彻执行国家中医药管理局关于制定临床路径的方针。

二、工作目标

通过临床路径管埋及验证工作，实现诊疗常规及护理工作的标准化，并借此提高科室内涵质量建设。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出，减轻患者负担。

3、2010年度，临床路径管理小组从分发挥了其工作职能，尽到了责任，较好的完成了工作任务，故本年度继续上一年度的人员分工及工作职责。

组长：洪丽军、赵成彬；  副组长：姜丕英、程春华、姜金娇； 临床路径实施小组:儿科医护人员

组长根据医院的指示精神，修订临床路径，副组长姜金娇负责修订护理路径。组长、副组长负责临床路径管理的综合评定，病案室和信息科负责相关病案信息收集、统计工作，财务科和合作医疗办负责收费的实时监控。在组长指导下，临床实施小组所有成员必需对临床路径知识及相关内容进行认真学习，实施临床路径。

2、工作职责

(1)组长职责：制定重点专科临床路径实施方案并组织实施；明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作；确定实施临床路径管理病种与标准；组织人员培训；督查工作开展情况；定期研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

(2)副组长及实施小组职责:决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明；临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行；进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度；向组长提议讨论需要改良服务的项目。

(3)实施小组中护士的职责:监测临床路径表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；制定和执行出院计划；有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋；参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

 另外，组长负责协调药剂科及辅助科室关系，在医院统一调配下，进一步明确其相应的职责:药剂科负责监测合理用药，在保证质量的基础上，降低用药成本，协助处理与药物有关的变异。临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超)执行临床路径表上本科室应执行的项目，协助处理与本科室有关的变异。

四、临床路径实施方案

1、临床路径病种选择：2011年1月份开始，根据科室实际情况全体医务人员讨论并通过，确立肺炎喘嗽和小儿泄泻为执行临床路径病种，并根据《22个专业95个病种中医临床路径》制定儿科的临床路径标准和执行方案。

2、开展培训指导、解决疑问：2011年2月将对儿科全体医务人员进行系统培训，使医、护明确各自职责，并采取科室讨论、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识。

3、组织实施：培训指导结束后，全面启动实施临床路径工作，通过实践对临床路径进行检测，及时发现存在的问题，解决问题。

4、评价与总结：实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，2011年11月-12月我科将对临床路径管理工作进行评价总结。

附件1：肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径标准住院流程

附件2：小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径标准住院流程

附件1：

 肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径标准住院流程

                                 （2011版）

路径说明：本路径适合于西医诊断为肺炎的轻症患者。

一、肺炎喘嗽（肺炎）轻症中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为肺炎喘嗽（TCD 编码：BEZ020）。 西医诊断：第一诊断为肺炎（ICD-10 编码：J18.901）。

（二）诊断依据

1、疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.4-94）。

（2）西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科 学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会，2006 年）。

2、证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。 肺炎喘嗽（肺炎）轻症临床常见证候：

风热闭肺证 痰热闭肺证 毒热闭肺证

正虚邪恋证（阴虚肺热证、肺脾气虚证）

（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。

1、诊断明确，第一诊断为肺炎喘嗽（肺炎）。

2、患儿适合，监护人同意接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14 天。

（五）进入路径标准

1、第一诊断为肺炎喘嗽（TCD编码：BEZ020）和肺炎（ICD-10编码：J18.901）。

2、符合轻度社区获得性肺炎的患者。

3、患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1、必需的检查的项目：

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）C 反应蛋白（CRP）

（3）肺炎支原体检测

（4）胸部 X 线片

2、可选择的检查项目：根据患儿的病情需要而定，如痰培养、血培养、呼吸道病 毒检测、肺部 CT、血气分析、血生化检测、心肌酶谱、支气管镜检查、肺功能、心电图 检查、人型 PPD、血液 T 淋巴细胞亚群及血清免疫球蛋白等。

（八）治疗方法

1、辨证选择口服中药汤剂或煮散剂 风热闭肺证：疏风清热，宣肺开闭。 痰热闭肺证：清热涤痰，泄肺开闭。 毒热闭肺证：清热解毒，泄肺开闭。 阴虚肺热证：清热宣肺，养阴益胃。 肺脾气虚证：健脾益气，宣肺化痰。

2、辨证使用中成药或中药注射液

3、外治法

（1）中药敷胸

（2）药物穴位敷贴疗法

（3）肺炎贴经皮治疗

（4）雾化吸入疗法

（5）中药敷脐

（6）中药灌肠

（7）拔罐疗法

4、护理：辨证施护。

（九）出院标准

1、咳嗽明显减轻，无气急，无气喘，一般状况良好。

2、连续 3 天腋温＜37.5℃。

3、肺部罗音消失，X 线胸片显示炎症消失或吸收好转。

（十）有无变异及原因分析。

1、病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2、 肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重 度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导 致住院时间延长、费用增加，退出本路径。

3、治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

4、因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

附件2：

小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径标准门诊流程

（2011版）

路径说明：本路径适合于西医诊断为小儿腹泻病的轻型腹泻患者。

一、小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径标准门诊流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为小儿泄泻（TCD 编码：BNP110）。 西医诊断：第一诊断为小儿腹泻病（ICD-10 编码：K52.904）。

（二）诊断依据

1、疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.4-94）。

（2）西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》第七版（胡亚美、江载芳主编,人 民卫生出版社，2002 年）。

2、疾病分期

（1）急性期：病程 2 周以内。

（2）迁延性期：病程 2 周至 2 个月。

（3）慢性期：病程大于 2 个月。

3、疾病分型

（1）轻型

（2）中型

（3）重型

4、证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗

方案”。 小儿泄泻（小儿腹泻病）临床常见证候： 风寒泄泻证

湿热泄泻证 伤食泄泻证 寒湿泄泻证 脾虚泄泻证 脾肾阳虚泄泻证

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗 方案”。

1、诊断明确，第一诊断为小儿泄泻（小儿腹泻病）。

2、患儿适合，监护人同意接受中医治疗。

（四）标准疗程时间

急性泄泻≤5 天/疗程，迁延性及慢性泄泻≤10 天/疗程。

（五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合小儿泄泻（TCD 编码：BNP110）和小儿腹泻病（ICD-10 编码： K52.904）。

2、轻型腹泻者。

3、患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）门诊检查项目

1、必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）大便轮状病毒检测

2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如心肌酶、电解质、便培养等。

（八）治疗方法

1、辨证选择口服中药

（1）中药汤剂

（2）中药煮散剂

（3）中成药

2、小儿推拿疗法

3、其他疗法

（1）敷贴疗法

（2）中药灌肠法

（3）针灸疗法

（九）完成路径标准

1、大便成形，次数明显减少，全身症状明显改善。

2、便常规、血电解质正常。

（十）有无变异及原因分析

1、因实验室检查结果异常需要复查，导致门诊治疗时间延长，费用增加。

2、若检查结果出现侵袭性细菌感染；严重水、电解质紊乱；合并心、脑、肝、肾、 肺及造血系统疾病，退出本路径。

3、因患儿及家属的意愿影响本路径的执行，退出本路径。

2011年儿科中医临床路径实施方案实施情况中医疗效分析总结和完善改进

我科自开展试行临床路径工作以来，对部分病种临床路径进行了实践，总结了不少经验，现总结评估如下：

一、工作开展情况及路径分析

     1、建立管理组织，建全工作制度。成立了由科主任担任组长的临床路径工作实施小组，并进行人员分工，明确职责，建立了临床路径工作实施效果评价及分析制度。

     2、确定试行病种，实践临床路径管理。确定了2个试行病种——肺炎喘嗽病、小儿泄泻病，并制定了相应的文本文件，共实践临床路径病人95例，其中5例因合并其它疾病、病情变化等情况退出或终止路径，其余90例皆正常完成路径，其中肺炎喘嗽病60例,小儿泄泻病30例。

     3、实施效果评价及分析。我科室对实施临床路径试行病种相关指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室组织病例讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，科室通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。通过这项工作的开展，我们进一步优化了医疗流程，规范了医务人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，肺炎喘嗽患儿平均治疗费用达1767元，比上年度减低了5.6个百分点；小儿泄泻患儿平均治疗费用9元，比上年度减低了8.5个百分点；肺炎喘嗽患儿住院天数同比无明显变化，小儿泄泻住院天数同比减少了0.8天，进一步彰显了中医药的了绿色优势，且由于工作细致，职责明确，故未发生医疗投诉及医疗事故纠纷。

二、经验及体会

    1、常见病、多发病更适宜推广应用临床路径；   

    2、加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。

3、存在问题

1、医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，不分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，严重影响了临床路径实施效果的评价和改进工作。

2、能成功实施临床路径的病例相对较少，分析原因主要是临床上适合的患者较少，很多肺炎喘嗽患者家长对不用抗生素持怀疑态度，入径困难，或入径后将一些治疗中的小问题扩大化，影响临床路径的实施。

3、目前病案管理模式，不利于相关数据统计，给诊治工作增加了额外大量工作量；

4、医疗费用控制不理想，实施效果无法有效评价。

5、临床路径实施中可能引起相关的医疗纠纷及法律问题， 如果医生遵守临床路径而患者得了并发症，医生必将面对医疗事故投诉的不利地位，易导致医疗纠纷的发生。

四、改进措施：

1、建议医院职能科室，开发基于临床路径的病案管理信息系统，以便进行相关数据的统计工作，保障此项工作的科学性。

    2、继续加强临床路径的质量控制，从路径准入标准、病例书写、医患沟通、合理用药等方面加强质量监控，确保临床路径工作科学性，为有效顺利地路径实施奠定基础。

3、建立合理、有效的激励及奖惩机制，做到指标到人、责任到人，强化激励考核措施，将临床路径工作和医生绩效考核挂钩，通过绩效考评，鼓励或鞭策路径组成员，以便促进临床路径工作的进一步开展。

儿科中医临床路径实施方案

(2010版)

临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种病种所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是医院实施质量管理的最简单易行的方式。目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种使用标准化的、综合多学科的方案来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定时间及预算费用内达到预定的治疗结果。

 根据黑龙江省卫生厅《黑龙江省临床路径管理工作方案》文件精神，结合我科实际，制订重点专科临床路径管理实施方案。

一、指导思想

以理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、工作目标

通过重点专科临床路径管理，实现诊疗、护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗、护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、成立组织，明确职责

1、为了保证临床路径的顺利实施，使所有参与人员在统一的领导下紧密协作，科室成立临床路径管理小组：

组长：洪丽军、赵成彬；  副组长：姜丕英、程春华、姜金娇； 临床路径实施小组:儿科医护人员

组长根据医务科的指示精神，修订临床路径，副组长姜金娇负责修订护理路径。组长、副组长负责临床路径管理的综合评定，病案室和信息科负责相关病案信息收集、统计工作，财务科和合作医疗办负责收费的实时监控。在组长指导下，临床实施小组所有成员必需对临床路径知识及相关内容进行认真学习，实施临床路径。

2、工作职责

(1)临床路径管理小组:制定重点专科临床路径实施方案并组织实施。明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。确定实施临床路径管理病种与标准。组织人员培训。督查工作开展情况，实施重点专科临床路径效益的评价。定期研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

(2)副组长及实施小组职责:参与修订临床路径中与医疗相关的措施。决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

(3)实施小组中护士的职责:依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。监测临床路径表上应执行的项目。负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。协助和协调病人按时完成项目。记录和评价是否达到预期结果。负责提供病人与家属的健康教育。制定和执行出院计划。有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

 另外，组长负责协调药剂科及辅助科室关系，在医院统一调配下，进一步明确其相应的职责:药剂科负责监测合理用药，在保证质量的基础上，降低用药成本，协助处理与药物有关的变异。临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超)执行临床路径表上本科室应执行的项目，协助处理与本科室有关的变异。

四、重点专科临床路径实施

    1、病种选择：肺炎喘嗽及小儿泄泻为牡丹江中医院儿科“十一五”主攻病种，根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，选择这两种病重进行临床路径的管理，同时明确标准化医嘱，方便临床路径的顺利进行。

   2、开展培训指导：2010年1月由副组长对临床路径实施小组人员进行系统培训，使医、护人员明确各自职责，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识。

   3、组织实施：培训指导结束后，拟于2010年2月全面启动重点专科临床路径工作，通过临床工作对临床路径进行检测，随时发现问题，解决问题。

    4、评价与总结：实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，2010年11月至12月，由组长及副组长负责对路径管理工作进行评定、总结，形成总结报告。

六、重点专科临床路径管理的工作要求

    1、科室人员务必认真学习相关规定，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室组长、副组长负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

    2、严格考核、落实责任。重点专科临床路径考评结果与科室奖金分配直接挂钩，奖惩兑现。

    3、积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工作任务，我们一定要在工作中认真学习、探入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗治疗和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

附件1：肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径标准住院流程

附件2：小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径标准住院流程

附件1：

 肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径标准住院流程

                                 （2010版）

路径说明：本路径适合于西医诊断为肺炎的轻症患者。

一、肺炎喘嗽（肺炎）轻症中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为肺炎喘嗽（TCD 编码：BEZ020）。 西医诊断：第一诊断为肺炎（ICD-10 编码：J18.901）。

（二）诊断依据

1、疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.4-94）。

（2）西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科 学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会，2006 年）。

2、证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。 肺炎喘嗽（肺炎）轻症临床常见证候：

风热闭肺证 痰热闭肺证 毒热闭肺证

正虚邪恋证（阴虚肺热证、肺脾气虚证）

（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。

1、诊断明确，第一诊断为肺炎喘嗽（肺炎）。

2、患儿适合，监护人同意接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14 天。

（五）进入路径标准

1、第一诊断为肺炎喘嗽（TCD编码：BEZ020）和肺炎（ICD-10编码：J18.901）。

2、符合轻度社区获得性肺炎的患者。

3、患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1、必需的检查的项目：

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）C 反应蛋白（CRP）

（3）肺炎支原体检测

（4）胸部 X 线片

2、可选择的检查项目：根据患儿的病情需要而定，如痰培养、血培养、呼吸道病 毒检测、肺部 CT、血气分析、血生化检测、心肌酶谱、支气管镜检查、肺功能、心电图 检查、人型 PPD、血液 T 淋巴细胞亚群及血清免疫球蛋白等。

（八）治疗方法

1、辨证选择口服中药汤剂或煮散剂 风热闭肺证：疏风清热，宣肺开闭。 痰热闭肺证：清热涤痰，泄肺开闭。 毒热闭肺证：清热解毒，泄肺开闭。 阴虚肺热证：清热宣肺，养阴益胃。 肺脾气虚证：健脾益气，宣肺化痰。

2、辨证使用中成药或中药注射液

3、外治法

（1）中药敷胸

（2）药物穴位敷贴疗法

（3）肺炎贴经皮治疗

（4）雾化吸入疗法

（5）中药敷脐

（6）中药灌肠

（7）拔罐疗法

4、护理：辨证施护。

（九）出院标准

1、咳嗽明显减轻，无气急，无气喘，一般状况良好。

2、连续 3 天腋温＜37.5℃。

3、肺部罗音消失，X 线胸片显示炎症消失或吸收好转。

（十）有无变异及原因分析。

1、病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2、 肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重 度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导 致住院时间延长、费用增加，退出本路径。

3、治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

4、因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

附件2：

小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径标准门诊流程

（2010版）

路径说明：本路径适合于西医诊断为小儿腹泻病的轻型腹泻患者。

一、小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径标准门诊流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为小儿泄泻（TCD 编码：BNP110）。 西医诊断：第一诊断为小儿腹泻病（ICD-10 编码：K52.904）。

（二）诊断依据

1、疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.4-94）。

（2）西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》第七版（胡亚美、江载芳主编,人 民卫生出版社，2002 年）。

2、疾病分期

（1）急性期：病程 2 周以内。

（2）迁延性期：病程 2 周至 2 个月。

（3）慢性期：病程大于 2 个月。

3、疾病分型

（1）轻型

（2）中型

（3）重型

4、证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗

方案”。 小儿泄泻（小儿腹泻病）临床常见证候： 风寒泄泻证

湿热泄泻证 伤食泄泻证 寒湿泄泻证 脾虚泄泻证 脾肾阳虚泄泻证

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗 方案”。

1、诊断明确，第一诊断为小儿泄泻（小儿腹泻病）。

2、患儿适合，监护人同意接受中医治疗。

（四）标准疗程时间

急性泄泻≤5 天/疗程，迁延性及慢性泄泻≤10 天/疗程。

（五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合小儿泄泻（TCD 编码：BNP110）和小儿腹泻病（ICD-10 编码： K52.904）。

2、轻型腹泻者。

3、患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）门诊检查项目

1、必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）大便轮状病毒检测

2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如心肌酶、电解质、便培养等。

（八）治疗方法

1、辨证选择口服中药

（1）中药汤剂

（2）中药煮散剂

（3）中成药

2、小儿推拿疗法

3、其他疗法

（1）敷贴疗法

（2）中药灌肠法

（3）针灸疗法

（九）完成路径标准

1、大便成形，次数明显减少，全身症状明显改善。

2、便常规、血电解质正常。

（十）有无变异及原因分析

1、因实验室检查结果异常需要复查，导致门诊治疗时间延长，费用增加。

2、若检查结果出现侵袭性细菌感染；严重水、电解质紊乱；合并心、脑、肝、肾、 肺及造血系统疾病，退出本路径。

3、因患儿及家属的意愿影响本路径的执行，退出本路径。

2010年儿科中医临床路径实施方案实施情况中医疗效分析总结和完善改进

本年度，共对两个病种实施了临床路径，即：肺炎喘嗽及小儿泄泻，现对验证工作做如下总结：

一、一般情况：本年度共验证86例病人，完成路径81人，因故退出路径5人。其中肺炎喘嗽进入路径40人，完成路径38人，推出路径2人，平均年龄7.8岁，平均住院日13.4天；小儿泄泻进入路径46人，完成路径41人，推出路径3人，平均住院日7.1天。

二、费用情况：对完成路径的病例统计分析显示,肺炎喘嗽患儿平均治疗费用约1872元，日平均费用约139元；小儿泄泻患儿平均治疗费用约1081元，日平均费用约152元。

三、退出路径原因分析总结：1、医疗费用高。2、住院时间长。3、辅助检查抽血项目多，患儿家长不易接受。4、纯中医药治疗起效慢，达不到患儿家长预期效果。

四、不足分析：1、医护人员对临床路径的意义未能完全领会，使得实施路径过程中有些环节仍有纰漏。

           2、医护人员未能完全掌握临床路径病种的诊疗方案，故未能将入径病种的中医特色优势介绍给患者。

              3、医疗费用控制不理想。

五、改进措施：

          1、进一步宣传临床路径的目的及意义，不但要使医患人员了然于胸，更要使患者及家长了解，使之能更好的配合路径的实施。

            2、对科室医护人员进一步讲解临床路径病种的诊疗方案，使每一名医护人员掌握诊疗方案，不但要在临床路径中应用，更要运用到非路径病人的诊疗中去。

        3、严格按临床路径实施方案管理病人，完善必要检查，不做额外检查，严谨超范围用药。

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径实施方案

（2013版）

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，遵照医院整体要求，结合我科实际情况，现制定我科中风病（脑梗塞）急性期中医临床路径实施方案。

一、指导思想：以病人为中心、以保持发挥中医药特色优势、提高临床疗效为根本出发点，进一步规范中医临床诊疗行为，不断提高中医医疗服务质量和临床疗效，为患者提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。

二、通过开展中医临床路径管理工作，为中医临床路径的推广积累经验并提供实践依据，对现行的中医临床路径的科学性、规范性和可操作性进一步完善，更好地为广大患者服务。

三、实施依据：《牡丹江市中医医院中医临床路径管理工作实施方案（2013版）》和《牡丹江市中医医院中医临床路径实施细则（2013版）》

四、组织管理

l、实施小组：

组  长:  范玲

副组长:  姜斌

成  员:  朱崇霞、高平、桑爱华、高兵、薛发挥、孙木华、宫文荣、冯媛媛、全体护理组。

工作职责：

（1）围绕国家中医药管理局医政司要求，按照医院对临床科室执行中医临床路径的总体部署，负责中医临床路径的具体实施工作。

（2）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

（3）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同医务科、护理部制订临床路径文本。

（4）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

（5）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据评价分析结果提出临床路径的完善和改进措施。

3、实施小组下设个案管理员

姓名：朱崇霞（由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任）

工作职责：

（1）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。

（2）牵头临床路径文本的起草工作。

（3）指导临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

（4）根据临床路径实施情况，并进行汇总、分析，不断完善和改进，并向实施小组报告。

五、组织实施流程：

1、按照国家中医药管理局下发的中医病种中医临床路径标准流程（见附件）及相关规定执行。

2、由经治医师完成患者的检诊和准入评估工作。

3、符合准入标准的，填写医师版临床路径表单，通知护理组。

4、对该病种中医临床路径实施情况及时登记于《中医临床路径登记簿》中。

5、经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行处理和记录（医师版路径表单）。

6、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人（医师、护士）在相应的签名栏签名。

7、患者出院后将变异情况记录于《中医临床路径变异记录表》，每季度一次进行变异讨论（记录《中医临床路径变异讨论记录》）和变异分析报告（记录《中医临床路径变异分析报告》）。

8、实施小组将对科室的临床路径实施工作进行不定期督导检查。

六、分析、评估与总结

1、对临床路径实施期间发现的问题及难点，及时分析、解决。

2、实施小组对路径执行情况进行统计、汇总，年末向医务科报送汇总表。

3、对科室实施临床路径工作情况进行统计分析、评估，形成总结报告，年末报送医务科。

4、提出完善和改进路径标准的建议，对路径方案不断改进，以提高临床疗效。

5、积极与兄弟科室进行沟通交流，吸收别科工作经验。

附件

     中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程

（2013版）

路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。

一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。 西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63）。

（二）诊断依据

1、疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊 断疗效评定标准》（试行，1995 年）。

（2）西医诊断标准：参照 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中 国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》。

2、疾病分期

（1）急性期：发病 2 周以内。

（2）恢复期：发病 2 周至 6 个月。

（3）后遗症期：发病 6 个月以上。

3、病类诊断

（1）中经络：中风病无意识障碍者。

（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。

4、证候诊断 

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。 

中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：

 痰蒙清窍证 痰热内闭证 元气败脱证 风火上扰证 风痰阻络证 痰热腑实证 阴虚风动证  气虚血瘀

（三）治疗方案的选择 

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗

方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。

1、诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。

2、患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21 天。

（五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合中风病（TCD 编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10 编码：I63） 的患者。

2、病期属于急性期。

3、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。

4、由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径

（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1、必需的检查项目

（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。

（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。

（3）凝血功能检查。

（4）血压、心电图。

（5）胸部 X 线透视或胸部 X 线片。

（6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。

（7）血管功能评价（颈动脉 B 超）。

（8）头颅影像学检查（CT 或 MRI）。

2、可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如头颅 MRA、DSA 或 CTA、C 反应蛋白、 超声心动、高同型半胱氨酸、D-2 聚体、24 小时动态血压监测、心理测评及智能测评、 双下肢血管 B 超等。

（八）治疗方法

1、辨证选择口服中药汤剂或中成药

（1）中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。

（2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴

等法。

2、辨证选择静脉滴注中药注射液。

3、针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的 治疗方法。

4、推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。

5、中药熏洗疗法：根据病情需要选择。

6、其他疗法：根据病情需要选择香疗、蜡疗等。

7、内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调 整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照 2010 年中华医 学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》。

8、康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。

9、护理：辨证施护。

（九）出院标准

1、病情稳定，主要症状有所改善。

2、病程进入恢复期。

3、没有需要住院治疗的并发症。

4、初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。

（十）有无变异及原因分析

1、病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2、合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3、治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

4、 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径实施方案

（2012版）

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，遵照医院整体要求，结合我科实际情况，现制定我科中风病（脑梗塞）急性期中医临床路径实施方案。

一、指导思想：以病人为中心、以保持发挥中医药特色优势、提高临床疗效为根本出发点，进一步规范中医临床诊疗行为，不断提高中医医疗服务质量和临床疗效，为患者提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。

二、通过开展中医临床路径管理工作，为中医临床路径的推广积累经验并提供实践依据，对现行的中医临床路径的科学性、规范性和可操作性进一步完善，更好地为广大患者服务。

三、实施依据：《牡丹江市中医医院中医临床路径管理工作实施方案（2012版）》和《牡丹江市中医医院中医临床路径实施细则（2012版）》

四、组织管理

l、实施小组：

组  长:  范玲

副组长:  姜斌

成  员:  朱崇霞、高平、桑爱华、高兵、薛发挥、孙木华、宫文荣、冯媛媛、全体护理组。

工作职责：

（1）围绕国家中医药管理局医政司要求，按照医院对临床科室执行中医临床路径的总体部署，负责中医临床路径的具体实施工作。

（2）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

（3）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同医务科、护理部制订临床路径文本。

（4）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

（5）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据评价分析结果提出临床路径的完善和改进措施。

3、实施小组下设个案管理员

姓名：朱崇霞（由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任）

工作职责：

（1）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。

（2）牵头临床路径文本的起草工作。

（3）指导临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

（4）根据临床路径实施情况，并进行汇总、分析，不断完善和改进，并向实施小组报告。

五、组织实施流程：

1、按照国家中医药管理局下发的中医病种中医临床路径标准流程（见附件）及相关规定执行。

2、由经治医师完成患者的检诊和准入评估工作。

3、符合准入标准的，填写医师版临床路径表单，通知护理组。

4、对该病种中医临床路径实施情况及时登记于《中医临床路径登记簿》中。

5、经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行处理和记录（医师版路径表单）。

6、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人（医师、护士）在相应的签名栏签名。

7、患者出院后将变异情况记录于《中医临床路径变异记录表》，每季度一次进行变异讨论（记录《中医临床路径变异讨论记录》）和变异分析报告（记录《中医临床路径变异分析报告》）。

8、实施小组将对科室的临床路径实施工作进行不定期督导检查。

六、分析、评估与总结

1、对临床路径实施期间发现的问题及难点，及时分析、解决。

2、实施小组对路径执行情况进行统计、汇总，年末向医务科报送汇总表。

3、对科室实施临床路径工作情况进行统计分析、评估，形成总结报告，年末报送医务科。

4、提出完善和改进路径标准的建议，对路径方案不断改进，以提高临床疗效。

5、积极与兄弟科室进行沟通交流，吸收别科工作经验。

附件：

     中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程

（2012版）

路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。

一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。 西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63）。

（二）诊断依据

1、疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊 断疗效评定标准》（试行，1995 年）。

（2）西医诊断标准：参照 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中 国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》。

2、疾病分期

（1）急性期：发病 2 周以内。

（2）恢复期：发病 2 周至 6 个月。

（3）后遗症期：发病 6 个月以上。

3、病类诊断

（1）中经络：中风病无意识障碍者。

（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。

4、证候诊断 

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。 

中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：

 痰蒙清窍证 痰热内闭证 元气败脱证 风火上扰证 风痰阻络证 痰热腑实证 阴虚风动证  气虚血瘀

（三）治疗方案的选择 

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗

方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。

1、诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。

2、患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21 天。

（五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合中风病（TCD 编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10 编码：I63） 的患者。

2、病期属于急性期。

3、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。

4、由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径

（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1、必需的检查项目

（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。

（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。

（3）凝血功能检查。

（4）血压、心电图。

（5）胸部 X 线透视或胸部 X 线片。

（6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。

（7）血管功能评价（颈动脉 B 超）。

（8）头颅影像学检查（CT 或 MRI）。

2、可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如头颅 MRA、DSA 或 CTA、C 反应蛋白、 超声心动、高同型半胱氨酸、D-2 聚体、24 小时动态血压监测、心理测评及智能测评、 双下肢血管 B 超等。

（八）治疗方法

1、辨证选择口服中药汤剂或中成药

（1）中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。

（2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。

2、辨证选择静脉滴注中药注射液。

3、针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的 治疗方法。

4、推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。

5、中药熏洗疗法：根据病情需要选择。

6、其他疗法：根据病情需要选择香疗、蜡疗等。

7、内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调 整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照 2010 年中华医 学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》。

8、康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。

9、护理：辨证施护。

（九）出院标准

1、病情稳定，主要症状有所改善。

2、病程进入恢复期。

3、没有需要住院治疗的并发症。

4、初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。

（十）有无变异及原因分析

1、病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2、合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3、治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

4、 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

2012年中风病（脑梗死）急性期中医临床路径实施方案实施情况中医疗效分析总结和完善改进措施

一、评价

(一)评价标准

1、中医证候学评价:通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2、疾病病情评价:通过Glasgow昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等;通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等;遇过改良Rankin量表评价病残程度。

3、神经功能缺损症状与并发症评价:必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

(二)证候判定标准

1、临床痊愈神经功能无缺失，无临床症状。

2、显效(NiHss)评分上升大于l0分，日常生活基本自理，或生活大部分自理

3、有效(NIHSS)评分上升小于10分，大于5分，生活部分自理。

4无效(NIHSS)评分上升小于5分，生活大部分不能自理。

(三)症状判定标准    

1、单项症状疗效评价标准

神经功能缺损症状与并发症评价:必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。

2、中医证候疗效判定标准

中医证候学评价:通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

（四）评价方法

可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。

1、入院当天:可选用《中风病辨证诊断标准》、NTHSS量表、Barthel指数等进行评价。"

2、入院15－20天:可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数、改良Rankin量表等评价。

3、入院15－20天:可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数、改良Rankin量表等。

二、分析

2012年1月本科室制定中风病的临床路径开始施实，临床路径工作在我专科设计完成24例病例，实际完成16例，完成工作量。

实施效果良好，临床治疗效果优于同期未入组的治疗病人疗效，有效率提高6%，费用总体下降9%，住院时间平均缩短1.2天。总住院费用:5348.62；日均费用:273.25；单病种平均治疗费用;3500.00其中单病种药物费用比例:94%，中药费用占药物费用比例:48%，中医特色治疗费用:25%，单病种检查费用比例为:45%。本专科在临床疗效判定中主要以中医的临床症状和体征为主要观测指标，从而突出中医治疗优势与特色。诊疗方案执行率100%，其中，部分中医单项症状的改善有效率达97%以上，中医证候疗效平均达到98%，临床治疗的总有效率达91%，理化指标的改善率平均在76%以上，尤其中医特色治疗方面的指标检测有效率平均在85%以上，充分体现了中医药治疗优势。完成临床路径的40例脑梗塞患者，中药饮片使用率达100%、中成药使用率60%、辨证施治率达100%;特色疗法使用率为98%。

三、总结

实施过程中发现问题:

l、过分偏重于现代医学治疗，不能更好地突出中医治疗的优势与特色。

2、就本地区的经济情况，住院周期长，病员经济负担过重。

3、中医外治及特色治疗使用率低。

4、对出院病人的出院后的生活起居，工作，饮食等诸多方面缺乏指导。

5、对中药针剂，缺乏准确的辨证论治，出现了中药滥用情况。

四、改进措施

针对以上情况，进行优化与整改，具体措施如下:

1、突出以中医治疗为主线，加强中医治疗在临床中的使用，中药使用率达到l00%。

2、缩短住院周期至二周，以减轻病人负担。

3、提高中医外治及特色治疗使用率，中医外治率达78%，特色治疗率达98%。

4、加强对出院病的宣教，在生活起居，工作万面进行指导，并制定食疗方案。

5、对所有使用中药制剂品种，都要进行辨证分析，辨证分析率达到l00%，杜绝滥用中药制剂。

消渴病（2型糖尿病）中医临床路径实施方案（2013版）

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，遵照医院整体要求，结合我科实际情况，现制定我科2型糖尿病中医临床路径实施方案。

一、指导思想

以病人为中心、以保持发挥中医药特色优势、提高临床疗效为根本出发点，进一步规范中医临床诊疗行为，不断提高中医医疗服务质量和临床疗效，为患者提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。

二、通过开展中医临床路径管理工作，为中医临床路径的推广积累经验并提供实践依据，对现行的中医临床路径的科学性、规范性和可操作性进一步完善，更好地为广大患者服务。

三、实施依据：

《牡丹江市中医医院中医临床路径管理工作实施方案（2012版）》和《牡丹江市中医医院中医临床路径实施细则（2012版）》

四、组织管理

l、实施小组

组  长:李秀华

副组长:胡净

成  员:王志奇、牟立楠、王磊、崔瑛

工作职责：

（1）、围绕国家中医药管理局医政司要求，按照医院对临床科室执行中医临床路径的总体部署，负责中医临床路径的具体实施工作。

（2）、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

（3）、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同医务科、护理部制订临床路径文本。

（4）、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

（5）、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据评价分析结果提出临床路径的完善和改进措施。

2、实施小组下设个案管理员

姓名胡净（由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任）

工作职责：

    （1）、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。

    （2）、牵头临床路径文本的起草工作。

    （3）、指导临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

    （4）、根据临床路径实施情况，并进行汇总、分析，不断完善和改进，并向实施小组报告。

五、组织实施流程

1、按照国家中医药管理局下发的中医病种中医临床路径标准流程（见附件）及相关规定执行。

2、由经治医师完成患者的检诊和准入评估工作。

3、符合准入标准的，填写医师版临床路径表单，通知护理组。

4、对该病种中医临床路径实施情况及时登记于《中医临床路径登记簿》中。

5、经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行处理和记录（医师版路径表单）。

     6、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人（医师、护士）在相应的签名栏签名。

7、患者出院后将变异情况记录于《中医临床路径变异记录表》，每季度一次进行变异讨论（记录《中医临床路径变异讨论记录》）和变异分析报告（记录《中医临床路径变异分析报告》）。

8、实施小组将对科室的临床路径实施工作进行不定期督导检查。

六、分析、评估与总结

1、对临床路径实施期间发现的问题及难点，及时分析、解决。

2、实施小组对路径执行情况进行统计、汇总，年末向医务科报送汇总表。

3、对科室实施临床路径工作情况进行统计分析、评估，形成总结报告，年末报送医务科。

4、提出完善和改进路径标准的建议，对路径方案不断改进，以提高临床疗效。

5、积极与兄弟科室进行沟通交流，吸收别科工作经验。

附件：

消渴病（2型糖尿病）中医临床路径标准住院流程

（2013版）

路径说明：本路径适用于西医诊断为2型糖尿病的住院患者。

一、消渴病（糖尿病）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为消渴病。

西医诊断：第一诊断为糖尿病。

（二）诊断依据

1、疾病诊断

（1）中医诊断：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》（ZYYXH/T3.1~3.15-2007）。

（2）西医诊断：参照中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》（2011年）

2、证候诊断

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《消渴病（糖尿病）中医诊疗方案（试行）》。

（1）消渴病（糖尿病）主证

    ①肝胃郁热证

②胃肠实热证

③脾虚胃热证

④上热下寒证

⑤阴虚火旺证

⑥气阴两虚证

⑦阴阳两虚血证

（2）消渴病兼证

①瘀证

②痰证

③湿证

④浊证

（三）治疗方案的选择

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《消渴病（糖尿病）中医诊疗方案（试行）》。

1、诊断明确，第一诊断为消渴病（2型糖尿病）。

2、患者适合并接受中医药治疗。

（四）建议标准住院日<14天。

（五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合消渴病（TCD编码：BNV060）和2型糖尿病（ICD-10编码：E11.902）的患者，达到住院标准：符合《糖尿病的入院指南》者。

2、患者同时具有其他疾病诊断，若在治疗期间无相悖也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

3、患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4、近半月内患有糖尿病急性并发症以及感染者不进入本路径。

（六）中医证侯学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1、必需的检查项目

（1）身高、体重、血压、血常规、尿常规、血糖、餐后血糖

（2）血脂、肝功、肾功、离子；

（3）糖化血红蛋白；

（4）糖耐量试验、胰岛素释放试验、C肽释放试验；

（5）肝胆脾彩超；

（6）心电图；

（7）胸透或胸片。

2、诊断与鉴别诊断检查项目：胰岛细胞抗体、甲状腺功能、肾上腺功能、垂体功能、血浆醛固酮、性激素等。

3.其他可选择的检查项目：根据病情需要而定，如尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量、C-反应蛋白、红细胞沉降率测定、肌钙蛋白、便常规、心脏超声、颈动脉超声、下肢血管超声、腹部超声、PPG指趾动脉检查、动态心电图、彩色眼底检查、CT、MRI等影像学检查等。

（八）治疗方法

1、辩证选择口服中药汤剂或中成药

  (1)主证

    ①肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减。

②胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减。

③脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减。

④上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减。

⑤阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸加减。

⑥气阴两虚证：益气养阴。麦味地黄汤加减。

⑦阴阳两虚血证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。

(2)兼证

①瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减。

②痰证：行气化痰。二陈汤加减。

③湿证：健脾燥湿。三仁汤加减。

    ④浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味。

2、辩证选择口服中成药

3、辩证选择静脉滴注中药注射液。

4、基础疗法：参照中华医学会《中国2型糖尿病防治指南》执行。

5、中药外用

（1）中药穴位敷贴：根据病情需要而选择。

（2）中药熏洗：根据病情需要而选择。

6、非药物疗法：根据病情需要而选择。

（1）.膳食与药膳调配：可基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。

 （2）运动疗法：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。

（3）针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗等。

（4）其他疗法：根据病情选择，如电磁疗法等。

7、护理：辩证施护。

（九）出院标准

1、病情稳定，口干、乏力等主要症状消失或好转。

2、血糖控制达标或血糖趋于稳定，且无低血糖事件发生。

3、形成具有中医特色的个体化的治疗和预防方案。

（十）有无变异及原因分析

1、 治疗期间，空腹血糖>11.1mmol/L和/或餐后 2小时血糖>16.7mmol/L时，退出本路径。 

2、病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

3、合并其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

4、治疗过程中发生了病情变化，出现严重心脑血管疾病、肝肾并发症、或患有其他严重原发疾病，退出本路径。

5、因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

消渴病（2型糖尿病）中医临床路径实施方案（2012版）

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，遵照医院整体要求，结合我科实际情况，现制定我科2型糖尿病中医临床路径实施方案。

一、指导思想

以病人为中心、以保持发挥中医药特色优势、提高临床疗效为根本出发点，进一步规范中医临床诊疗行为，不断提高中医医疗服务质量和临床疗效，为患者提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。

二、通过开展中医临床路径管理工作，为中医临床路径的推广积累经验并提供实践依据，对现行的中医临床路径的科学性、规范性和可操作性进一步完善，更好地为广大患者服务。

三、实施依据：

《牡丹江市中医医院中医临床路径管理工作实施方案（2012版）》和《牡丹江市中医医院中医临床路径实施细则（2012版）》

四、组织管理

l、实施小组

组  长:李秀华

副组长:胡净

成  员:王志奇、牟立楠、王磊、崔瑛

工作职责：

（1）围绕国家中医药管理局医政司要求，按照医院对临床科室执行中医临床路径的总体部署，负责中医临床路径的具体实施工作。

（2）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

（3）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同医务科、护理部制订临床路径文本。

（4）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

（5）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据评价分析结果提出临床路径的完善和改进措施。

2、实施小组下设个案管理员

姓名胡净（由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任）

工作职责：

 （1）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。

 （2）牵头临床路径文本的起草工作。

 （3）指导临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

 （4）根据临床路径实施情况，并进行汇总、分析，不断完善和改进，并向实施小组报告。

五、组织实施流程

1、按照国家中医药管理局下发的中医病种中医临床路径标准流程（见附件）及相关规定执行。

2、由经治医师完成患者的检诊和准入评估工作。

3、符合准入标准的，填写医师版临床路径表单，通知护理组。

4、对该病种中医临床路径实施情况及时登记于《中医临床路径登记簿》中。

5、经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行处理和记录（医师版路径表单）。

6、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人（医师、护士）在相应的签名栏签名。

7、患者出院后将变异情况记录于《中医临床路径变异记录表》，每季度一次进行变异讨论（记录《中医临床路径变异讨论记录》）和变异分析报告（记录《中医临床路径变异分析报告》）。

8、实施小组将对科室的临床路径实施工作进行不定期督导检查。

六、分析、评估与总结

1、对临床路径实施期间发现的问题及难点，及时分析、解决。

2、实施小组对路径执行情况进行统计、汇总，年末向医务科报送汇总表。

3、对科室实施临床路径工作情况进行统计分析、评估，形成总结报告，年末报送医务科。

4、提出完善和改进路径标准的建议，对路径方案不断改进，以提高临床疗效。

5、积极与兄弟科室进行沟通交流，吸收别科工作经验。

附件：

消渴病（2型糖尿病）中医临床路径标准住院流程

（2012版）

路径说明：本路径适用于西医诊断为2型糖尿病的住院患者

一、消渴病（糖尿病）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为消渴病。

西医诊断：第一诊断为糖尿病。

（二）诊断依据

1、疾病诊断

（1）中医诊断：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》（ZYYXH/T3.1~3.15-2007）。

（2）西医诊断：参照中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》（2011年）

2、证候诊断

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《消渴病（糖尿病）中医诊疗方案（试行）》。

（1）消渴病（糖尿病）主证

    ①肝胃郁热证

②胃肠实热证

③脾虚胃热证

④上热下寒证

⑤阴虚火旺证

⑥气阴两虚证

⑦阴阳两虚血证

（2）消渴病兼证

①瘀证

②痰证

③湿证

④浊证

（三）治疗方案的选择

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《消渴病（糖尿病）中医诊疗方案（试行）》。

1、诊断明确，第一诊断为消渴病（2型糖尿病）。

2、患者适合并接受中医药治疗。

（四）建议标准住院日<14天。

（五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合消渴病（TCD编码：BNV060）和2型糖尿病（ICD-10编码：E11.902）的患者，达到住院标准：符合《糖尿病的入院指南》者。

2、患者同时具有其他疾病诊断，若在治疗期间无相悖也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

3、患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4、近半月内患有糖尿病急性并发症以及感染者不进入本路径。

（六）中医证侯学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1、必需的检查项目

（1）身高、体重、血压、血常规、尿常规、血糖、餐后血糖

（2）血脂、肝功、肾功、离子；

（3）糖化血红蛋白；

（4）糖耐量试验、胰岛素释放试验、C肽释放试验；

（5）肝胆脾彩超；

（6）心电图；

（7）胸透或胸片。

2、诊断与鉴别诊断检查项目：胰岛细胞抗体、甲状腺功能、肾上腺功能、垂体功能、血浆醛固酮、性激素等。

3、其他可选择的检查项目：根据病情需要而定，如尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量、C-反应蛋白、红细胞沉降率测定、肌钙蛋白、便常规、心脏超声、颈动脉超声、下肢血管超声、腹部超声、PPG指趾动脉检查、动态心电图、彩色眼底检查、CT、MRI等影像学检查等。

（八）治疗方法

1、辩证选择口服中药汤剂或中成药

  (1)主证

    ①肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减。

②胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减。

③脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减。

④上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减。

⑤阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸加减。

⑥气阴两虚证：益气养阴。麦味地黄汤加减。

⑦阴阳两虚血证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。

(2)兼证

①瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减。

②痰证：行气化痰。二陈汤加减。

③湿证：健脾燥湿。三仁汤加减。

    ④浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味。

2、辩证选择口服中成药

3、辩证选择静脉滴注中药注射液。

4、基础疗法：参照中华医学会《中国2型糖尿病防治指南》执行。

5、中药外用

（1）中药穴位敷贴：根据病情需要而选择。

（2）中药熏洗：根据病情需要而选择。

6、非药物疗法：根据病情需要而选择。

（1）.膳食与药膳调配：可基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。

 （2）运动疗法：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。

（3）针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗等。

（4）其他疗法：根据病情选择，如电磁疗法等。

7、护理：辩证施护。

（九）出院标准

1、病情稳定，口干、乏力等主要症状消失或好转。

2、血糖控制达标或血糖趋于稳定，且无低血糖事件发生。

3、形成具有中医特色的个体化的治疗和预防方案。

（十）有无变异及原因分析

1、治疗期间，空腹血糖>11.1mmol/L和/或餐后 2小时血糖>16.7mmol/L时，退出本路径。 

2、病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

3、合并其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

4、治疗过程中发生了病情变化，出现严重心脑血管疾病、肝肾并发症、或患有其他严重原发疾病，退出本路径。

5、因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

2012年消渴病（2型糖尿病）临床路径实施情况中医疗效分析总结和完善改进

治疗难点

1、糖尿病患者出现严重的急性并发症时，如：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等，需退出此路径，仍需采用中西医结合的治疗方法。

2、中药煎煮过程较复杂，长期服药患者依从性较差，剂型有待改善，如研制院内协定处方，制成中成药（或膏方）以便携带及长期服用。

3、加强专病药物的研究。

总结

（1）2012年采用本路径治疗住院糖尿病患者3例，总有效率为%。

（2）在临床观察到对于胰岛素的抵抗的患者重用人参降糖效果较好，现代医学研究表明：人参皂苷Re及人参多肽是降血糖的主要成分，Re降低血糖的机理是增强胰岛素的作用，即起“类胰岛素”的效应。

解决思路及改进措施

1、经过对临床实践经验的归纳和总结，进一步优化糖尿病的分型及治疗方药，使临床路径更加完善。

2、在临床中进一步观察人参降糖机理（类似胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗）

3、申报院内制剂，今年申请2个院内膏方（滋补降糖膏1号，功效为益气养阴佐以活血化瘀：滋补降糖膏2号，功效为温补脾肾 佐以活血化瘀）进一步完善本科室特色方剂。

4、查阅古代文献，整理名老中医经验，结合临床制定提高措施。

5、重视中医特色优势,继续将针灸、穴位注射、贴敷疗法、“泡清法”及药物结合应用于临床。

2012年内分泌科消渴病临床路径优化措施

2012年3月本科室制定消渴病的中医临床路径并开始施实，在我科进入路径10例病例，实际完成3例，发生变异7例。

整体实施效果良好，临床治疗效果优于同期未入组的治疗病人疗效，有效率提高6%，费用总体下降8%，住院时间平均缩短1.3天。总住院费用: 3182；日均费用:221；单病种平均治疗费用;其中单病种药物费用比例:90%，中药费用占药物费用比例:41%，中医特色治疗费用:17%，单病种检查费用比例为:34%。本科在临床疗效判定中主要以中医的临床症状和体征为主要观测指标，从而突出中医治疗优势与特色。诊疗方案执行率100%，其中，部分中医单项症状的改善有效率达97 %以上，中医证候疗效平均达到92%，临床治疗的总有效率达%，理化指标的改善率平均在75%以上，中药饮片使用率达100%、中成药使用率50%、辨证施治率达100%;特色疗法使用率为96%。尤其中医特色治疗方面的指标检测有效率平均在93%以上，充分体现了中医药治疗优势。

实施过程中发现问题:

l、过分偏重于现代医学治疗，不能更好地突出中医治疗的优势与特色。

2、就本地区的经济情况，住院周期长，病员经济负担过重。

3、中医外治及特色治疗使用率低。

4、对出院病人的出院后的生活起居，工作，饮食等诸多方面缺乏指导。

5、对中药针剂，缺乏准确的辨证论治，出现了中药滥用情况。

针对以上情况，进行优化与整改，具体措施如下:

1、突出以中医治疗为主线，加强中医治疗在临床中的使用，中药使用率达到100%。

2、缩短住院周期至  十三天   ，以减轻病人负担。

3、提高中医外治及特色治疗使用率，中医外治率达 75 %，特色治疗率达98%。

4、加强对出院病的宣教，在生活起居，工作万面进行指导，并制定食疗方案。

5、对所有使用中药制剂品种患者，辨证优良率达到l00%，杜绝滥用中药制剂。