羊水栓塞诊治指南

【病因学】羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变动.羊水中的有形物质包括：扁平上皮、 毳毛、胎脂、胎粪、粘卵白等.其诱因如下：经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；罕见于宫 缩过强或缩宫素（催产素）应用不妥；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞； 死胎不下可增加羊水栓塞的发病率.羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开 放.进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦, 如子宫破裂、子 宫颈裂伤. 

【发病机理】 1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质, 一旦进入母体血循环, 则微粒物质栓塞造成 小血管机械性阻塞, 这些微粒物质还具有化学介质性质, 能安慰肺组织发生和释放前列腺素F2α 、E2 5羟色胺等血管活性物质.使肺血管发生痉挛, 致肺动脉压升高, 右心负荷加重, 左心房压急剧下降, 于是心搏出量明显减少, 肺回流量也明显下降, 肺通气与血流比例失调, 最终致末梢循环衰竭, 急性右心衰 竭和急性呼吸衰竭.死亡病例中的75%死于此种原因.另外, 羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反 应而招致休克. 2.急性弥散性血管内凝血（DIC）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍, 一般认为羊水中含的促凝 物质类似于组织凝血活酶（因子）, 可激活外源性凝血系统, 招致DIC.除另外羊水中还含有第因子 激活物质、肺概况活性物质及胎粪中的胰卵白酶样物质, 这些促凝物质促使血小板聚积, 使凝血酶原转化 为凝血酶, 同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC, 血中纤维卵白原被消耗而下降, 纤溶系 统被激活造成高纤溶症及凝血障碍.另外纤维卵白裂解产物蓄积, 羊水自己又抑制子宫收缩, 使子宫张力 下降, 致使子宫血不凝而出血不止. 3.多脏器损伤, 急性呼吸循环衰竭：DIC 等病理变动常使母体多脏器受累, 以休克肾、急性肾小管坏 死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为罕见.临床暗示为急性肝、肾功能衰竭.当两个以上重要器官 同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭（mutiple system organ failure, MSOF）, 其病死率几 乎达100%. 

【临床暗示】 羊水栓塞发病迅猛, 常来不及作许多实验室检查患者已经死亡, 因此为及早诊断, 必需熟悉发病诱因 和前驱症状.大都病例在发病时常首先呈现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症.如羊水侵入 量极少, 则症状较轻, 有时可自行恢复.如羊水混浊或入量较多时相继呈现典范的临床暗示. 1.呼吸循环衰竭：根据病情分为迸发型和缓慢型两种.迸发型为前驱症状之后, 很快呈现呼吸困难、 发绀.急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失.少数病例仅尖叫一声后, 心 跳呼吸骤停而死亡.缓慢型的呼吸循环系统症状较轻, 甚至无明显症状, 待至产后呈现流血不止、血液不 凝时才被发现. 2.全身出血倾向：部份羊水栓塞病人经抢救度过了呼吸循环衰竭时期, 继而呈现DIC.呈现以年夜量阴 道流血为主的全身出血倾向, 如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等, 且血液不凝.值得注意的是部份羊水栓 塞病例, 缺少呼吸循环系统的症状, 起病即以产后不容易控制的阴道流血为主要暗示, 切不要纯真误认为子 宫收缩乏力引起产后出血. 3.多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害, 除心脏外肾脏是最常受损害的器官.由于肾脏缺氧, 出 现尿少、尿闭、血尿、氮质血症, 可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷. 

【诊断】 主要根据典范的临床暗示, 迅速作出初步诊断并立即组织抢救.在抢救的同时进行需要的辅助检查,  但决不能等候检查结果再进行处置以坐失抢救时机. 1.X 线摄片：典范者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影, 沿肺门周围分布伴右心扩年夜及轻度肺不张. 2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成份可确诊. 3.DIC 实验室检查的依倨：血小板＜100109/L 或进行性下降；纤维卵白原＜1.5g/L；凝血酶 原时间＞15 秒或超越对比组3 秒以上；鱼精卵白副凝（三P）试验阳性；试管法凝血时间＞30 分钟ㄕ ?～12分钟）；血涂片可见破碎的红细胞.以上检查中有3 项阳性方能诊断DIC.无条件测纤维卵白原 可用简易的血凝结时间观察试验, 以＞16 分钟为阳性.其方法为：取静脉血5ml 置试管中观察, 如6～10 分钟凝结, 提示纤维卵白原值正常；11～15 分钟凝结, 纤维卵白原值＞1.5g/L；16～30 分钟凝结, 纤维蛋 白原值为1.0～1.5g/L；如＞30 分钟, 纤维卵白原值＜1.0g/L. 骤死病例唯有经过尸体解剖检查（尸检）方可确诊.肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊 水内容物.如不能进行尸检, 死后立即抽取右心血液, 如能找到羊水内容物或用苏丹染色见红色脂肪球 也可确诊.

 【治疗办法】 羊水栓塞抢救胜利的关键在于早诊断、早处置, 以及早用肝素和及早处置妊娠子宫.归纳为以下几方 1.抗过敏：呈现过敏性休克应该应用年夜剂量皮质激素, 常选用氢化可的松, 即时500mg, 一般每日1000～2000mg, 静脉滴注.但激素可抑制网状内皮系统功能, 使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC, 故 反复应用时应注意, 在使用肝素治疗的基础上应用本药为好. 2.吸氧：应争取行正压继续给氧, 至少用面罩给氧, 鼻导管给氧效果欠安.有条件时可使用人工呼吸 机, 供氧可减轻肺水肿, 改善脑缺氧及其他组织缺氧. 3.解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压, 而不能解决肺血流低灌注, 必需尽早解除肺动脉高压,  才华根本改善缺氧, 预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭.经常使用药物有下列： （1）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛, 扩张冠状动脉及利尿作用, 还有解除支气管平滑肌痉挛作用.剂 量为0.25～0.5g 加入10%～25%葡萄糖液20ml, 静脉注射. （2）罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用, 是解除肺动脉高压的理想药物.剂量为30～ 60mg 加入25%葡萄糖液20ml, 静脉注射. （3）阿托品：解除肺血管痉挛, 还能抑制支气管的分泌功能, 改善微循环.剂量为0.5～1mg, 静脉 注射, 每10～15 分钟一次, 至症状好转. （4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛, 剂量为20mg 加入10%葡萄糖液250ml, 静脉滴注. 4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比力复杂, 与过敏、肺源性、心源性及DIC 等多种因素有关.故处置 时必需综合考虑. （1）扩充血容量：休克时都存在有效血容量缺乏, 应尽早、尽快扩充血容量, 但应用不妥极易诱发心 力衰竭.有条件者最好用肺动脉漂浮导管, 测定肺毛细管楔压（PCWP）, 边监测心脏负荷边弥补血容量. 如无条件丈量PCWP, 可根据中心静脉压指导输液.无论用哪种监护方法, 都应在插管的同时抽血5ml, 作 血液沉淀试验, 涂片染色寻找羊水成份, 并作有关DIC 实验室检查.扩容液的选择, 开始多用右旋糖酐40 500～1000ml, 静脉滴注, 伴失血者应弥补新鲜血及平衡液. （2）纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100～200ml, 或根据公式计算：碳酸氢钠（g）=（55测得的 CO2CP）0.026kg 体重, 先注入计算量的1/2～2/3.最好做动脉血血气及酸碱测定, 按失衡情况给药. （3）调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者, 可选用血管活性药 物, 经常使用多巴胺20～40mg 加入葡萄糖液500ml 内, 静脉滴注, 可保证重要脏器血供. 5.防治DIC：羊水栓塞诊断一旦确立, 就应开始抗凝治疗, 尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血, 呵护 肾脏功能.首次应用肝素量1mg/kg（约50mg）, 加入生理盐水100ml 内, 静脉滴注, 1 小时滴完.可用试 管凝血时间测定法作监护, 确定是否需要重复给药.维持凝血时间在20 分钟左右为好.羊水栓塞可发生在 产前、产时或产后.应警惕严重的产后出血发生, 最平安的办法是在给肝素的基础上输新鲜血, 并弥补纤 维卵白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等, 以弥补凝血因子, 制止产后出血不凝. 6.预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂, 去乙酰毛花苷（西地兰）0.2～0.4mg 稀释于25%葡萄糖液20ml,  静脉注射, 需要时4～6 小时重复一次, 总量每日＜1.2mg.另辅以呋塞米40～80mg, 静脉注射, 防治心力 衰竭, 对提高抢救胜利率具有重要意义. 7.防治多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外, 其次即是坚肾脏.为防止肾功能衰竭, 在抗 休克时必需注意肾的血灌注量, 血容量未弥补前不用或慎用缩血管药物, 当血容量补足后, 血压回升而每 小时尿量仍少于17ml 时, 应给予利尿药物治疗.无效者常提示急性肾功能衰竭, 应尽早采纳血液透析等急 救办法. 8.及时正确使用抗生素, 以预防感染. 9.产科处置：及时的产科处置对抢救胜利与否极为重要.羊水栓塞发生于胎儿娩出前, 应积极改善 呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等.如子宫颈口未开或未开全者, 应行剖宫产术, 以解除病因, 防止 病情恶化；子宫颈口开全, 胎先露位于坐骨棘下者, 可行产钳助产.术时及产后密切注意子宫出血等情况. 如无出血, 继续守旧治疗；如有难以控制的产后年夜出血且血液不凝者, 应应机立断行子宫切除术, 以控制 胎盘剥离面血窦出血, 并阻断羊水沉渣继续进入血循环, 使病情加重.对宫缩剂的使用意见尚纷歧致, 不 同意使用者认为加强宫缩, 可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环, 招致病情恶化.众所周知子宫收 缩和缩复可起到生物学结扎血管作用, 是产后胎盘剥离面止血的重要机制, 为防治产后年夜出血权衡利弊还 是以用药为好.但发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素, 应立即停输 .