调解卷宗
卷 名：
卷 号：
调解员： 调解日期：
立卷人： 立卷日期：
保管期限：
备 注：
卷 内 目 录
| 序号 | 文件名称 | 页码 | 备注 |
| 1 | 人民调解申请书/人民调解受理登记表 | ||
| 2 | 人民调解调查记录 | ||
| 3 | 人民调解证据材料 | ||
| 4 | 人民调解记录 | ||
| 5 | 人民调解协议书/人民调解口头协议登记表 | ||
| 6 | 人民调解回访纪录 | ||
| 7 | 司法确认有关材料 | ||
| 8 | 卷宗情况说明 | ||
| 9 | 封底 |
申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况
当事人申请事项：1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的有关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名或按指印）
年 月 日
人民调解受理调解登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动主调解
纠纷简要情况:
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录：
调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
人民调解员（签名）
记 录 人 （签名）
年 月 日
人民调解记录
时 间：
地 点：
当事人：
参加人：
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人民调解员（签名）
记 录 人 （签名）
年 月 日
人民调解协议书
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解 ，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、时限：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名）
当事人（签名盖章或按指印） 记 录 人 （签名）
（人民调解委员会印章）
年 月 日
人民调解口头协议登记表
编号：
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解 ，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、时限：
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
回访记录
当 事 人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况：
回访人（签名）
人民调解委员会
年 月 日
卷宗情况说明
立卷人
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