3~6岁儿童安全家长健康素养调查
一、儿童及家庭的基本情况
以下题目主要了解儿童及家庭的基本情况，按实际情况填写即可
H6.孩子所在的幼儿园：__________________ [填空题] *
F1.家里一共几个孩子 [单选题] *
F2.孩子的出生年月：__________年_________月 [填空题] *
F3.孩子的性别 [单选题] *
F2a.第二个孩子的出生年月：__________年_________月 [填空题] *
F3a.第二个孩子的性别 [单选题] *
F2b.第三个孩子的出生年月：__________年_________月 [填空题] *
F3b.第三个孩子的性别 [单选题] *
F2c.第四个孩子的出生年月：__________年_________月 [填空题] *
F3c.第四个孩子的性别 [单选题] *
如果您有多个孩子，以下题目指定一位在本幼儿园上学的3-6岁的儿童情况进行填写
F26.选定第几个孩子 [单选题] *
F6.孩子的户籍 [单选题] *
F7.您是孩子的 [单选题] *
| ○父亲 | ○母亲 | ○非父母（结束调查，请儿童的父母进行填写） (请跳至第问卷末尾，提交答卷) |
F8.孩子的第一照顾者 [单选题] *
| ○父亲 | ○母亲 | ○（外）祖父 | ○（外）祖母 | ○保姆 | ○其他 _________________ |
F9.孩子的第二照顾者 [单选题] *
| ○父亲 | ○母亲 | ○（外）祖父 | ○（外）祖母 | ○保姆 | ○其他 _________________ |
F10.孩子第一照顾者的户口登记地 [单选题] *
F11.孩子第一照顾者的文化程度 [单选题] *
| ○没上过学 | ○小学 | ○初中 | ○高中 | ○技工学校 | ○中专/中技 | ○本科 | ○硕士及以上 |
F12.孩子父亲的年龄：__________岁 [填空题] *
F13.孩子父亲的户口登记地 [单选题] *
| ○上海市 | ○非上海市（人才引进） |
| ○非上海市（非人才引进） | |
F14.孩子父亲的文化程度 [单选题] *
| ○没上过学 | ○小学 | ○初中 | ○高中 | ○技工学校 | ○中专/中技 | ○本科 | ○硕士及以上 |
F15.孩子父亲的职业 [单选题] *
| ○机关、企事业单位负责人 |
| ○专业技术人员（非医学） |
| ○专业技术人员（医学） |
| ○办事人员和有关人员 |
| ○商业/服务业人员 |
| ○农林牧渔水利业生产人员 |
| ○生产运输设备操作人员 |
| ○军人 |
| ○其他 _________________ |
| ○无业 |
F16.孩子母亲的年龄：__________岁 [填空题] *
F17.孩子母亲的户口登记地 [单选题] *
| ○上海市 |
| ○非上海市（人才引进） |
| ○非上海市（非人才引进） |
F18.孩子母亲的文化程度 [单选题] *
| ○没上过学 | ○小学 | ○初中 | ○高中 | ○技工学校 | ○中专/中技 | ○本科 | ○硕士及以上 |
F19.孩子母亲的职业 [单选题] *
| ○机关、企事业单位负责人 |
| ○专业技术人员（非医学） |
| ○专业技术人员（医学） |
| ○办事人员和有关人员 |
| ○商业/服务业人员 |
| ○农林牧渔水利业生产人员 |
| ○生产运输设备操作人员 |
| ○军人 |
| ○其他 _________________ |
| ○无业 |
F20.您的家庭人口构成是 [单选题] *
| ○父母和孩子（核心家庭） |
| ○三代及以上同堂（扩大家庭） |
| ○单亲家庭 |
| ○其他 _________________ |
F21.家庭前一年的总收入是多少？__________万元 [填空题]
二、儿童伤害发生情况
请回忆调查前12个月内（未满12个月的儿童，请回忆自儿童出生以来）儿童意外伤害发生情况。伤害诊断的标准：经医疗单位诊断为某一类损伤或因损伤请假（休学、休息）半日及以上。
注意：如果不止有一个孩子，这里请填写基本情况中选定的孩子的情况
G1.孩子是否发生过意外伤害？（包括道路交通伤害、跌倒/坠落、烧烫伤、中毒、窒息、溺水等，没有受过伤害选择“否”） [单选题] *
H2.发生意外伤害的总次数 [单选题] *
H3.不同意外伤害发生次数（没有就填写“0”）
道路交通伤害（小区外）：_________次；
道路交通伤害（小区内）：_________次；
跌落/摔倒：_________次；
烧烫伤：_________次；
窒息：_________次；
中毒：_________次；
其他：_________（伤害类型）_________次 [填空题] *
G2.第一次发生意外伤害的类型 [单选题] *
| ○道路交通伤害（小区外） | ○道路交通伤害（小区内） | ○跌倒/坠落 | ○烧烫伤 |
| ○窒息 | ○中毒 | ○其他 _________________ (请跳至第39题) | |
G301.孩子发生道路交通事故时的交通方式 [单选题] *
| ○步行（包括由步行的大人抱着） |
| ○机动车（包括汽车、摩托车等） |
| ○非机动车（包括电动车、自行车等） |
| ○其他 _________________ |
G302.交通事故的碰撞对象是 [单选题] *
| ○行人 |
| ○机动车（包括汽车、摩托车等） |
| ○非机动车（包括电动车、自行车等） |
| ○无碰撞 |
| ○其他 _________________ |
G303.孩子当时个人保护装置使用情况 [多选题] *
| □安全带 |
| □头盔 |
| □儿童安全座椅 |
| □反光带、反光背心 |
| □其他 _________________ |
| □无 |
G4.跌倒/坠落类型 [单选题] *
| ○平地跌倒 |
| ○滑板车、溜冰鞋等跌倒 |
| ○家具上跌落 |
| ○楼梯、电梯等跌落 |
| ○阳台、窗户等跌落 |
| ○游乐设备等跌落 |
| ○其他 _________________ |
G5.烧烫伤类型 [单选题] *
| ○火焰 |
| ○热水烧烫伤 |
| ○化学品 |
| ○电击 |
| ○其他 _________________ |
G6.窒息类型 [单选题] *
| ○口鼻部被遮盖 |
| ○绳带等缠绕压迫颈部 |
| ○异物、食物、呕吐物等吸入气管 |
| ○喂奶 |
| ○与成人同床睡觉 |
| ○其他 _________________ |
G7.中毒类型 [单选题] *
| ○误食有毒动植物等 |
| ○误食家用杀蚊剂等 |
| ○误用药品 |
| ○误用食品添加剂 |
| ○误用农药等 |
| ○误用工业用酸、碱 |
| ○其他 |
G8.孩子第一次受伤距今过了多久 [单选题] *
| ○不到1个月 | ○超过1个月，不到2个月 |
| ○超过2个月，不到3个月 | ○超过3个月，不到4个月 |
| ○超过4个月，不到5个月 | ○超过5个月，不到6个月 |
| ○超过6个月，不到7个月 | ○超过7个月，不到8个月 |
| ○超过9个月，不到9个月 | ○超过9个月，不到10个月 |
| ○超过10个月，不到11个月 | ○超过11个月，不到12个月 |
G9.孩子第一次受伤的地点 [单选题] *
| ○家中 | ○小区内道路 |
| ○小区内游乐场所 | ○小区外道路周边 |
| ○小区外游乐园、游泳场等 | ○商场 |
| ○河流/湖泊/池塘附近 | ○幼儿园/托幼机构内 |
| ○其他 _________________ | |
G10.孩子第一次受伤发生在什么时候 [单选题] *
G11.孩子第一次受伤时的活动是 [单选题] *
| ○玩耍娱乐 | ○进食 | ○睡觉 | ○行走 | ○乘坐交通工具 |
| ○其他 _________________ | | | | |
G12.孩子第一次意外伤害发生时，看护人是？（可多选） [多选题] *
| □独自一人 | □父亲 |
| □母亲 | □（外）祖父 |
| □（外）祖母 | □保姆 |
| □其他成年人 | □未成年人（如哥哥、姐姐） |
| □当时没有看护人，只是和其他未成年人一起出去玩 | □其他 _________________ |
G13.孩子受伤的部位（可多选） [多选题] *
G14.孩子受伤的严重程度 [单选题] *
| ○可忽略（如淤青、擦伤） |
| ○较小（如脱臼等） |
| ○中等（如骨折） |
| ○较大（如肢体残疾等） |
| ○巨大（灾难性，目前几乎无法救治） |
G15.孩子受伤后就医情况 [单选题] *
| ○住院，可注明医院名称 _________________ |
| ○门诊/医务室处理，未住院，可注明医院名称 _________________ |
| ○未就医，但因伤休息或活动受限半天以上，未满一天 |
| ○未就医，但休息一天及以上 |
G16.因伤住院总天数（包括自费和报销合计，填写具体数值，如无填“0”，半天可填写“0.5”） [填空题] *
_________________________________
G17.孩子的恢复情况 [单选题] *
| ○完全恢复 |
| ○基本恢复 |
| ○有些受碍（较强活动不能进行） |
| ○明显受碍（一般活动不能进行） |
| ○失去功能（基本生活功能丧失） |
G18.因伤支付医疗总费用（包括自费和报销合计，填写具体数值，精确到“1”元。如无填“0”；不清楚填“-”） [填空题] *
_________________________________
G1a.孩子是否发生过第二次意外伤害 [单选题] *
G2a.第二次发生意外伤害的类型 [单选题] *
| ○道路交通伤害（小区外） | ○道路交通伤害（小区内） |
| ○跌倒/坠落 | ○烧烫伤 |
| ○窒息 | ○中毒 |
| ○其他 _________________ (请跳至第59题) | |
G301a.孩子发生道路交通事故时的交通方式 [单选题] *
| ○步行（包括由步行的大人抱着） |
| ○机动车（包括汽车、摩托车等） |
| ○非机动车（包括电动车、自行车等） |
| ○其他 _________________ |
G302a.交通事故的碰撞对象是 [单选题] *
| ○行人 |
| ○机动车（包括汽车、摩托车等） |
| ○非机动车（包括电动车、自行车等） |
| ○无碰撞 |
| ○其他 _________________ |
G303a.孩子当时个人保护装置使用情况 [多选题] *
| □安全带 |
| □头盔 |
| □儿童安全座椅 |
| □反光带、反光背心 |
| □其他 _________________ |
| □无 |
G4a.跌倒/坠落类型 [单选题] *
| ○平地跌倒 |
| ○滑板车、溜冰鞋等跌倒 |
| ○家具上跌落 |
| ○楼梯、电梯等跌落 |
| ○阳台、窗户等跌落 |
| ○游乐设备等跌落 |
| ○其他 _________________ (请跳至第59题) |
G5a.烧烫伤类型 [单选题] *
| ○火焰 |
| ○热水烧烫伤 |
| ○化学品 |
| ○电击 |
| ○其他 _________________ |
G6a.窒息类型 [单选题] *
| ○口鼻部被遮盖 |
| ○绳带等缠绕压迫颈部 |
| ○异物、食物、呕吐物等吸入气管 |
| ○喂奶 |
| ○与成人同床睡觉 |
| ○其他 _________________ |
G7a.中毒类型 [单选题] *
| ○误食有毒动植物等 |
| ○误食家用杀蚊剂等 |
| ○误用药品 |
| ○误用食品添加剂 |
| ○误用农药等 |
| ○误用工业用酸、碱 |
| ○其他 |
G8a.孩子第二次受伤距今过了多久 [单选题] *
| ○不到1个月 | ○超过1个月，不到2个月 |
| ○超过2个月，不到3个月 | ○超过3个月，不到4个月 |
| ○超过4个月，不到5个月 | ○超过5个月，不到6个月 |
| ○超过6个月，不到7个月 | ○超过7个月，不到8个月 |
| ○超过9个月，不到9个月 | ○超过9个月，不到10个月 |
| ○超过10个月，不到11个月 | ○超过11个月，不到12个月 |
G9a.孩子第二次受伤的地点 [单选题] *
| ○家中 | ○小区内道路 |
| ○小区内游乐场所 | ○小区外道路周边 |
| ○小区外游乐园、游泳场等 | ○商场 |
| ○河流/湖泊/池塘附近 | ○幼儿园/托幼机构内 |
| ○其他 _________________ | |
G10a.孩子第二次受伤发生在什么时候 [单选题] *
