姓名： 性别： 测查日期： 年 月 日 大运动： 社交行为：
身高： 厘米 体重： 公斤 出生日期： 年 月 日 精细运动： ?全量表分：
头围： 厘米 实足年龄： 年 月 日 适应能力： 智 龄：
语? 言： 发育商：
| 项目/月龄 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||||||
| 大运动 | 1□拉腕坐起头竖直片刻（2秒） | 7□拉腕坐起头竖直短时(5秒) | 13□俯卧抬头45° | 21□俯卧抬头90° | 29□轻拉腕部即坐起 | 35□仰卧翻身 | |||||||
| 8□俯卧头抬离床面 | 14□抱直头稳（10秒） | 22□扶腋可站片刻2-3秒 | 30□头身前顷5秒 | ||||||||||
| 精细运动 | 2□触碰手掌握握拳 | 9□拨浪鼓留握片刻 | 15□两手握一起3-4秒 | 23□摇动并注视拨浪鼓 | 31□抓住近处玩具2.5cm | 36□会撕纸? 16开 | |||||||
| 16□拨浪鼓留握0.5分钟 | 37□把弄到桌上一积木 | ||||||||||||
| 适应能力 | 3□眼跟红球过中线 | 10□立刻注意大玩具 | 17□眼跟红球180° | 24□偶然注意小丸1~2次 | 32□拿住一积木注视另一积木 | 38□两手同时拿住两块积木 | |||||||
| 4□听声音有反应 | 25□找到声源（一侧即可） | 39□玩具失落会找 | |||||||||||
| 语言 | 5□自发细小喉音? | 11□发a、o、e等母音? | 18□笑出声? | 26□高声叫?（高兴或不满时） | 33□对人及物发声? | 40□叫名字转头 | |||||||
| 27□伊语作声?（无音节无意） | |||||||||||||
| 社交行为 | 6□眼跟踪走动的人 | 12□逗引时有反应 | 19□灵敏模样 | 28□认亲人 | 34□见食物兴奋? | 41□自喂饼干（咀嚼）? | |||||||
| 20□见人会笑? | 42□会 | ||||||||||||
| 项目/月龄 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |||||||
| 大运动 | 43□独坐自如10分钟 | 51□双手扶物可站立5秒 | 58□会爬 | 65□拉栏站起 | 72□扶物蹲下取物（要站起） | 80□独站稳10秒 | |||||||
| 59□拉双手会走三部以上 | 66□扶栏可走3步以上 | 73□独站片刻 | 81□牵一手可走2步以上 | ||||||||||
| 精细运动 | 44□把弄到小丸 | 52□拇它指捏小丸 | 60□拇食指捏小丸 | 67□指食指动作熟练 | 74□打开包积木的纸 | 82□试把小丸投小瓶 | |||||||
| 45□自己取一积木，再取一块 | 53□试图取第三块积木 | 83□会掌握笔留笔道 | |||||||||||
| 适应能力 | 46□积木换手 | 54□持续用手追逐玩具 | 61□从杯中取出积木 | 68□拿掉扣积木杯玩积木 | 75□积木放入杯中 | 84□盖瓶盖（不需拧紧） | |||||||
| 47□伸手够远处玩具（欠身取） | 55□有意识地摇铃 | 62□积木对敲 | 69□寻找盒内东西 | 76□模仿推玩具小车 | |||||||||
| 语言 | 48□发da-da、ma-ma无所指? | 56□模仿声音（弄舌或咳嗽）? | 63□会欢迎，再见? | 70□模仿发语声? (爸爸/妈妈/拿/走) | 77□有意识地发一个字音（拿/走/姨/奶/鸡/等，不求音准）? | 85□叫妈妈爸爸有所指 | |||||||
| 86□向他/她要东西知道给 | |||||||||||||
| 社交行为 | 49□对镜有游戏反应 | 57□懂得成人面部表情 | □表示不要（摇头或推开） | 71□懂得常见物及人名称会表示? (注视) | 78□懂得“不”? | 87□穿衣知配合? | |||||||
| 项目/月龄 | 15 | 18 | 21 | 24 | 27 | 30 | |||||||
| 大运动 | 88独走自如 | 96扔球无方向（手举过肩，一臂远） | 103脚尖走（散步） | 111双足跳离地面（同时并离地2次以上） | 118独自上楼3级以上 | 126独脚站2秒 | |||||||
| 104扶墙上楼（熟练三级以上） | 119独自下楼3级以上 | ||||||||||||
| 精细动作 | 自发乱画 | 97模仿画道道（方向不限） | 105玻璃丝穿过扣眼（线过0.5cm） | 112穿扣后拉过线 | 120模仿画竖道 | 127模仿搭桥（示范） | |||||||
| 90从瓶中拿到小丸 | 128穿扣子3~5个 | ||||||||||||
| 适应能力 | 91翻书二次 | 98积木搭高四块（1/3） | 106积木搭高7~8块 | 113一页页翻书3页 | 121认识大小（2/3） | 129知道1与许多（多和1个） | |||||||
| 92盖上圆盒(盖严) | 99正放圆积木入型板（不教） | 107倒放圆积木入型板 | 114式样板放准三块（不教） | 122正确放置倒放型板 | 130知道红色（出示红黄蓝绿） | ||||||||
| 语言 | 93会指眼、耳鼻、口手（3/5） | 100懂得三个投向 | 108回答简单问题 | 115说两句以上儿歌 | 123说8~10个字的句子（星期天妈妈带我去公园） | 131说出图片10样（10/18） | |||||||
| 94说3~5个字（除爸妈）? | 101说十个字（除爸妈） | 109说3~5个字句子（主谓语）? | 116问“这是什么？”? | ||||||||||
| 社交行为 | 95会脱袜子? | 102白天会控制大小便? | 110开口表示个人需要? | 117说常见物用途（碗笔板凳球3种以上） | 124脱单衣或裤（不解扣） | 132来回倒水不洒(倒两次) | |||||||
| 125是非观念 | |||||||||||||
| 项目/月龄 | 33 | 36 | 42 | 48 | 54 | 60 | |||||||
| 大运动 | 133□立定跳远跳过16开纸 | 141□两脚交替跳（高度在5cm） | 149□交替上楼 | 156□独脚站5秒（示范） | 163□独脚站10秒钟（示范） | 171□接球（距离1米） | |||||||
| 150□并足从楼梯末级跳下 | 1□足尖对脚跟向前走2米 | ||||||||||||
| 精细运动 | 134□模仿画圆（示范、闭合圆形不能明显成角） | 142□折纸边角整齐（长方形） | 151□模仿画口（各角>45度） | 157□画人像3个部位 | 165□筷子夹花生米（3/3） | 172□画人像7个部位 | |||||||
| 143□模仿画十字 | |||||||||||||
| 适应能力 | 135□懂得“里”“外” | 144□认识两种颜色(2/4) | 152□懂得“5” | 158□拼圆形、正方形 | 166□照图拼椭圆形（不示范） | 173□鸡在水中游 | |||||||
| 136□积木搭高10块 | 145□懂得“2” | 153□说出图形（△○□）三个 | 159□图画中缺什（2/6） | 167□图画中缺什么（3/6） | 174□图画中缺什么（5/6） | ||||||||
| 语言 | 137□说出性别 | 146□懂得“冷了、累了、俄了” | 154□会说反义词（2/3） | 160□苹果一刀切开有几块（2） | 168□数手指（两手心算） 169□衣服、钟、眼睛（2/3）作用 | 175□会认识数字（十以内都会 | |||||||
| 138□连续执行三个命令 | 147□说出图片14样（14/18） | 161□说四个反义词（4个） | 176□说出两种圆形的东西 | ||||||||||
| 社交行为 | 139□会穿鞋 | 148□扣扣子（1个） | 155□会穿上衣 | 162□吃饭之前为什么要洗手？（避免生病） | 170□认识红、黄、绿、蓝四种颜色 | 177□桌子、鞋、房子是用什么做的？ | |||||||
| 140□解扣子 | |||||||||||||
| 项目/月龄 | 66 | 72 | 78 | 84 | |||||||||
| 大运动 | 178□足尖对对足跟向后走2米 | 186□拍球2个 | 195□拍球5个 | 203□拍球10个以上 | |||||||||
| 精细运动 | 179□画人像10个部位 | 187□拼小人 | 196□译码（2分钟25个） | 204□打结（活扣）205□描画几何图形 | |||||||||
| 188□会写自己的名字 | |||||||||||||
| 适应能力 | 180□知道左右 | 1□雨中看书 | 197□图形类比 | 206□数字类比 | |||||||||
| 181□拼长方形 | 190□懂得星期几 | 198□牛、兔缺什么？ | 207□一年有几个月？ | ||||||||||
| 语言 | 182□你姓什么？ | 191□一年有哪四个季节？ | 199□你吃的图是从哪里的？ | 208□寄信时信封上要贴什么？ | |||||||||
| 183□上班窗苹果香2/3 | 192□什么动物没有脚？ | 200□面包是什么做的？ | 209□衣、裤、鞋有什么共同之处？ | ||||||||||
| 社交行为 | 184□你家住哪里？ | 193□你拣到钱包怎么办？ | 201□一元有几角？ | 210□儿童节是哪一天？ | |||||||||
| 185□2+3=？5—2=？ | 194□为什么要走人行横道？ | 202□倒数三位数 | 211□12+9=？18—12=？ | ||||||||||
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