工程名称：
项目负责人（签名）：
法人代表（签名或盖章）：
建设单位（公章）
年 月 日
| 工程名称 | 如实填写 | 工程地址 | 如实填写 |
| 工程类别 | 如实填写 | 规划许可证号 | 如实填写 |
| 监督登记号 | 如实填写 | 施工许可证号 | 如实填写 |
| 建筑面积 | 如实填写 | 结构类型、层次 | 如实填写 |
| 工程造价 | 按中标价格 | 开工日期 | 如实填写 |
| 竣工日期 | 实际竣工日期 | 竣工验收日期 | 如实填写 |
| 施工图审查单位 | 如实填写 | 施工图审查结论 | 如实填写 |
| 勘察单位 | 如实填写与公章相符 | 资质等级 | 如实填写 |
| 设计单位 | 如实填写与公章相符 | 资质等级 | 如实填写 |
| 施工单位 | 如实填写与公章相符 | 资质等级 | 如实填写 |
| 主 要 分 包 单 位 及 范 围 | 如实填写与公章相符 | 资质等级 | 如实填写 |
| 如实填写与公章相符 | 资质等级 | 如实填写 | |
| 如实填写与公章相符 | 资质等级 | 如实填写 | |
| 监理单位 | 如实填写与公章相符 | 资质等级 | 如实填写 |
主要使用功能的，应经原施工图设计文件审查单位同意并附有关材料）等：
说明变更单编号及简要情况，甩项的部位及对使用的影响、以后的处理，并提交设计文件
| 审查单位的同意材料 | |
| 建设单位执行基本建设程序情况： 反映从立项—招标—报建—开工—竣工的过程，并说明其过程是否符合基本建设程序 | |
| 专 项 验 收 情 况 | 、消防部门验收结论： 消防验收合格（文件及编号） |
| 规划部门验收结论： 规划验收合格（文件及编号） | |
| 环保（建筑节能）部门验收结论： 验收合格 | |
| 特种设备检测部门验收结论： 电梯验收合格（注明有几台电梯或自动扶梯） | |
工程具备竣工验收的条件—建设单位收集勘察、设计、施工、监理等单位的质量报告—
组织成立竣工验收小组，制定方案—向监督机构申请监督验收并向备案科申领《建设工程
竣工验收备案表》—约定时间、地点、人员验收—验收合格后提交竣工验收报告。
反映竣工验收使用的标准，应按合同中的约定标准进行。包括国家及地方法律、法规，
| 现行工程建设强制性标准，施工图设计文件及设计变更要求，企业标准。 |
| 竣工验收内容： 反映工程建设参与各方合同履约情况及执行法律、法规、强制性标准情况；验收组人 员审阅参与各方工程资料情况；实地查验工程质量情况和工程使用功能试验情况；验收组 人员评价情况 |
| 竣工验收意见及结论： 意见：该工程是否符合国家和地方现行法律法规要求；是否符合现行强制性标准要求； 是否符合施工图设计文件和合同要求；工程质量控制资料是否有效、齐全；主要功能抽查 是否符合要求；工程质量是否符合合同要求 结论：明确是否符合合同合格质量标准 |
工程
| 名称 | 验收时间： | |||||
| 验收地点： | ||||||
验收 程序 | 1、建设单位宣读验收小组成员名单； 2、建设、勘察、设计、施工、监理单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各 环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况； 3、审阅建设勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料； 4、实地查验工程质量； 5、对工程勘察、设计、施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出全面评价， 形成经验收组人员签署的工程竣工验收意见 | |||||
| 验 收 组 人 员 名 单 | 验收组职务 | 姓名 | 工作单位 | 技术职称 | 单位职务 | |
| 组长 | ||||||
| 副组长 | ||||||
成 员 | ||||||
| 建设单位工程建设情况汇报： （公章） | ||||||
| 勘察单位工程建设情况汇报： （公章） | ||||||
| 设计单位工程建设情况汇报： （公章） | ||||||
| 施工单位工程建设情况汇报： （公章） | ||||||
| 监理单位工程建设情况汇报： （公章） | ||||||
| 工程质量控制资料核查情况（并附表G.0.1-2）： |
| 工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查情况(并附表G.0.1-3): |
| 工程观感质量检查情况(并附表G.0.1-4): |
| 工程质量竣工验收意见及结论(并附表G.0.1-1): 意见:该工程是否符合国家和地方现行法律法规要求;是否符合现行强制性标准要求;是否 符合施工图设计文件和合同要求;工程质量控制资料是否有效、齐全；主要功能抽查是否 符合要求；工程质量是否符合合同要求 结论：明确是否符合合同合格质量标准，能否同意使用 |
整改完成约定时间：
| 整改完成验收方式： |
| 单位工程验收合格日期（工程竣工验收报告签署日期）： |
| 验收组人员签名： |
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