2012年病案编码质量检查

                                                          一、疾病编码是一项科学性、技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和方法，要求编码人员必须具备一定专业水平，编码时除了要对ICD-10分类原则、分类方法有全面了解外，还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识，更要求病案管理人员具有高度的责任心，只有这样，才能搞好病案管理，做好疾病分类，为临床、预防科研、教学和统计分析提供真实可靠的依据。

2012年4月25日医务科组织病案管理委员会相关专家对病案室今年一季度疾病编码的准确性进行了检查与指导。

二   本次检查抽取如下科室病案各30份   骨科30份、妇产科30份、普外科30份

      本次检查编码准确率为95.5%。

1、  造成编码错误的常见原因 ： 

1.1临床医生疾病诊断书写不规范，误导编码人员导致编码错误。通常为疾病诊断中缺少反映临床表现、病因、解剖部位等关键词或对关键词表述不。例如：病人患“病毒性心肌炎”医师书写“心肌炎”没有病因描述，“病毒性心肌炎”在ICD-10应用指导手册中的编码为“I41.0”、“心肌炎”则为“I51.4”。

1.2编码人员不能根据诊断上有“瘤”字而判断为肿瘤，有些疾病诊断有“瘤”却不是真正肿瘤，如：先天性单纯性血管瘤，属于先天性皮肤异常，即胎痣Q82.5,而不能编码D18.053(血管瘤)。有些疾病诊断名称虽无“瘤”字，却是肿瘤，如：骨髓增生性疾病D47.1  M9960/1.

1.3如瑞氏综合征，阅读病案得知该病是因为病毒感染使用阿司匹林导致脑病合并内脏脂肪变性综合征，多见小儿。在ICD-10中，译为赖氏综合征，编码为G93.7。

二   本次检查编码不准确病案汇总如下：

妇产科 病案号  138-3、138-4

人工流产的病人必须通过阅读病历记录才能区分医疗性流产、计划生育性流产O04；自己不要的流产O05；未特指原因的流产O06.

　骨科  病案号 113-35

 颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生等引起颈椎骨质增生，压迫颈部脊髓、神经根，并引起相应临床症状的疾病。 应按颈椎关节强硬编码，M47.8.

普外科  病案号 23-4

编码人员对手术编码ICD-9-CM3认识不足，本例手术名称为甲状腺癌根治术+颈淋巴结清扫，编码人员只编了甲状腺癌根治术06.4，而未将颈淋巴结清扫40.4作为附加码编入。

四、 检查结束后，病案管理委员会专家希望病案编码人员在工作中不断加强专业知识及临床医学知识的学习，树立良好的工作态度和责任心，熟练掌握ICD-10分类规则。遇到概念不清或疑难诊断时要查阅收集相关的临床资料，仔细阅读病案并在编码后认真核对，发现错误即时改正。