模板工程名称：xxxxx 施工部位：梁柱、墙板、楼板、楼梯、阳台
施 工 单 位：xxxxx工程有限公司 支撑材料：钢管、木方料、
| 序号 | 验收项目 | 验 收 要 求 | 检 点 记 录 | 结 果 | ||||||||||
| 1 | 施工方案 | 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底。交底资料完整 | 方案科学完整经审批手续齐全 | 施工方案符合要求， 资料齐全 | ||||||||||
| 2 | 支撑材质 | 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于φ48×3.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形 | ф48×3.5钢管合格，松木方料材质良好 | |||||||||||
| 3 | 立柱稳定 | 立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高 | 垫块采用木方料 | |||||||||||
| 按施工组织设计要求，支撑高度为（4.1）m时，立柱间水平撑设（四）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（3）m。立柱间距符合设计要求，纵向（600）mm，横向（600）mm | 符合设计图纸及 规范要求 | |||||||||||||
| 立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求 | 符合设计及规定要求 | |||||||||||||
| 4 | 木杆连接及扣件 | 支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.5～5N·m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接 | 连接紧固所采用的材料、形式符合规定 | |||||||||||
| 5 | 作业环境 | 2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善 | 搭设操作平台四周护栏 | |||||||||||
| 验收意见： 施工方案完整，计算科学，审批手续齐全。作业前交底及时，二级交底内容切合实际，措施可靠。资料及手续完整。支撑材料采用φ48×3.5钢管、方木、夹板符合要求，无锈蚀、裂纹、变形。立柱、墙板等构件的几何尺寸符合设计及规范要求，模板支撑的强度、刚度满足施工工艺要求和设计规定。连接可靠、规范。高处作业均已搭设了操作平台，设置防护栏杆。验收合格。 | 地下一层1～18轴模板支撑验收交接记录 | |||||||||||||
| 移交部门 | 木工班组 | 模板支撑完成，验收合格，提请接收 | ||||||||||||
| 接收部门 | 钢筋班组 | 符合要求，同意接收 | ||||||||||||
| 接收部门 | 混凝土浇捣组 | 同意接收（施工过程请木工跟班监护） | ||||||||||||
| 参加验收人员签名：×××、×××、××× | ||||||||||||||
| 支撑排架高度 | 4.1m | 验收日期 | xxxx | 合格牌编号 | 001 | 搭设班组及负责人 | ××× | 施工负责人 | ××× | |||||
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