附件1 信息采集原始表格
共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格，分别与1.2.1中的表格1-5相对应。灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。
表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。
表格7到表格11为汇总表格，分别与1.2.1中的表格7-11相对应。灰色标记且画横线的条目不需录入。
1.2.1中的表格6《个案管理服务记录手册》详见“工作规范”的附件2，不在此列出。
表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3
个人基本信息表
姓名： 编号□□□-□□□□□
| 性 别 | 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ | 出生日期 | □□□□ □□ □□ | |||||||||||
| 身份证号 | 工作单位 | |||||||||||||
| 本人电话 | 联系人姓名 | 联系人电话 | ||||||||||||
| 常住类型 | 1户籍 2非户籍 □ | 民 族 | 1汉族 2少数民族 □ | |||||||||||
| 血 型 | 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ | |||||||||||||
| 文化程度 | 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ | |||||||||||||
| 职 业 | 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ | |||||||||||||
| 婚姻状况 | 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 | □ | ||||||||||||
| 医疗费用 支付方式 | 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 | □/□/□ | ||||||||||||
| 药物过敏史 | 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 | □/□/□/□ | ||||||||||||
| 暴 露 史 | 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 | □/□/□ | ||||||||||||
| 既 往 史 | 疾病 | 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 | ||||||||||||
| 手 术 | 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 | □ | ||||||||||||
| 外 伤 | 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 | □ | ||||||||||||
| 输 血 | 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 | □ | ||||||||||||
| 家 族 史 | 父 亲 | □/□/□/□/□/□ | 母 亲 | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||
| 兄弟姐妹 | □/□/□/□/□/□ | 子 女 | □/□/□/□/□/□ | |||||||||||
| 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 | ||||||||||||||
| 遗传病史 | 1无 2有：疾病名称 □ | |||||||||||||
| 残疾情况 | 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||||
| 生活环境* | 厨房排风设施 | 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 | □ | |||||||||||
| 燃料类型 | 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 | □ | ||||||||||||
| 饮水 | 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 | □ | ||||||||||||
| 厕所 | 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 | □ | ||||||||||||
| 禽畜栏 | 1单设 2室内 3室外 | □ | ||||||||||||
重性精神疾病患者管理服务规范附表1
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名： 编号□□□－□□□□□
| 监护人姓名 | 与患者关系 | ||||||||
| 监护人住址 | 监护人电话 | ||||||||
| 辖区村（居）委会联系人、电话 | |||||||||
| 知情同意 | 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间 年 月 日 | □ | |||||||
| 初次发病时间 | 年 月 日 | ||||||||
| 既往主要症状 | 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | ||||||||
| 既往治疗情况 | 门诊 | 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 | |||||||
| 住院 | 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 | ||||||||
| 目前诊断情况 | 诊断 确诊医院 确诊日期 | ||||||||
| 最近一次 治疗效果 | 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ | ||||||||
| 患病对家庭 社会的影响 | 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 | ||||||||
| 关锁情况 | 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ | ||||||||
| 经济状况 | 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ | ||||||||
| 专科医生的意见(如果有请记录) | |||||||||
| 填表日期 | 年 月 日 | 医 生 签 字 | |||||||
重性精神疾病患者管理服务规范附表2
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
| 随访日期 | 年 月 日 | |||||||
| 危险性 | 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） | □ | ||||||
| 目前症状 | 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | |||||||
| 自知力 | 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 | □ | ||||||
| 睡眠情况 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
| 饮食情况 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
| 社会 功能 情况 | 个人生活料理 | 1良好 2一般 3较差 | □ | |||||
| 家务劳动 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
| 生产劳动及工作 | 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 | □ | ||||||
| 学习能力 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
| 社会人际交往 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
| 患病对家庭 社会的影响 | 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 | |||||||
| 关锁情况 | 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 | □ | ||||||
| 住院情况 | 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 | □ | ||||||
| 实验室检查 | 1无 2有 | □ | ||||||
| 服药依从性 | 1规律 2间断 3不服药 | □ | ||||||
| 药物不良反应 | 1无 2有 | □ | ||||||
| 治疗效果 | 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 | □ | ||||||
| 是否转诊 | 1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： | □ | ||||||
| 用药情况 | 药物1： | 用法：每日(月) 次 | 每次剂量 mg | |||||
| 药物2： | 用法：每日(月) 次 | 每次剂量 mg | ||||||
| 药物3： | 用法：每日(月) 次 | 每次剂量 mg | ||||||
| 康复措施 | 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 | |||||||
| □/□/□/□ | ||||||||
| 本次随访分类 | 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 | □ | ||||||
| 下次随访日期 | 年 月 日 | 随访医生签名 | ||||||
重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日
填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日
| 患者姓名 | 性别 | 年龄 | 患者编号 | 失访原因2 | 死亡原因3 |
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡 ②外出打工 ③迁居他处 ④走失 ⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）： 。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）： 。
表格5 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-9
重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位：
| 患者姓名 | 性别 | 年龄 | 患者编号（非本地患者填身份证号） | ||
| 第一处置地点 | |||||
| 报告人 | 报告时间 | ||||
| 报告途径 | 报告人身份 （划√） | 监护人 亲属 目击者 社区管理者 其他 | |||
| 处置开始时间 | 处置结束时间 | ||||
| 现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况） | |||||
| 执行人员 | 精神科医师1： 精神科护士1： 精神科医师2： 精神科护士2： 机关名称： 签字人： | ||||
| 处置缘由 （划“√”） | ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为 ⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： | ||||
| 主要处置措施 （划“√”） | ① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊 ⑤ 其他： | ||||
| 诊断 | 1确定诊断： 2疑似诊断： | ||||
| 处置性质 | 1自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 | ||||
| 资料移交 | ① 精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 ④精防机构 | ||||
| 处置效果 | ① 有效 ② 部分有效 ③ 无效 | ||||
| 处置对象来源 | 1当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 | ||||
| 2当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 | |||||
| 3非常住居民 | |||||
| 费用支付方式 | 1自费 ②免费 | ||||
表格6
重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表
姓名： 编号□□□－□□□□□
| 职业 | 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 | □ |
| 文化程度 | 1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中或中专 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 | □ |
| 两系三代 重性精神疾病家族史 | 0 无 1 有 9 不详 | □ |
| 是否为686项目管理患者 | 0 否 1 是 | □ |
| 进入686项目时间 | 年 月 日 | |
注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。 | ||
报告月： 年 月
| 单位 | 人数 | 人次数 | ||
| 处置缘由 | 轻度滋事 | 人 | 人次 | |
| 肇事肇祸 | 人 | 人次 | ||
| 其他危险行为 | 人 | 人次 | ||
| 自伤自杀行为 | 人 | 人次 | ||
| 急性或严重药物不良反应 | 人 | 人次 | ||
| 其他 | 人 | 人次 | ||
| 处置措施 | 现场临时性处置 | 人 | 人次 | |
| 精神科门诊/急诊留观 | 人 | 人次 | ||
| 精神科紧急住院 | 人 | 人次 | ||
| 会诊 | 人 | 人次 | ||
| 其他 | 人 | 人次 | ||
| 确定诊断 | 精神症 | 人 | ―― | |
| 偏执性精神病 | 人 | ―― | ||
| 情感性障碍 | 人 | ―― | ||
| 双相（情感）障碍 | 人 | ―― | ||
| 癫痫所致精神障碍 | 人 | ―― | ||
| 精神发育迟滞（伴发精神障碍） | 人 | ―― | ||
| 其他精神疾病诊断 | 人 | ―― | ||
| 疑似诊断 | 人 | ―― | ||
| 处置性质 | 自愿治疗 | 人 | 人次 | |
| 保护性治疗 | 人 | 人次 | ||
| 强制性治疗 | 人 | 人次 | ||
| 处置对象来源 | 当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 | ―― | ―― | |
| 当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 | 人 | 人次 | ||
| 非常住居民 | 本市 | 人 | 人次 | |
| 外市 | 人 | 人次 | ||
| 不详 | 人 | 人次 | ||
| 期间应急医疗处置总人数、总人次数 | 人 | 人次 | ||
2.人次数：当月实际发生该行为/情况的次数之和。
填报单位： 填报时间： 年 月 日
表格8
________ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者
危险行为发生及解锁情况年度报表
报表时限：自 年 月 日至 年 月 日
填报人：________ 审核人：________ 报告单位：_________________________________
情况
人（次）数
| 信息来源 | 精神疾病患者危险行为发生情况 | 解锁救治 关锁患者情况 | ||||
| 轻度滋事 | 肇事肇祸 | |||||
| 人数 | 人次 | 人数 | 人次 | 解锁人数 | ||
| 卫生部门掌握数 | 纳入管理患者 | |||||
| 未纳入管理患者 | ||||||
| 同级门报告数 | ―――― | |||||
1. 本表由各区县填写，按照区县―地市―省―国家级顺序逐级汇总上报。涂黑且划横线的方框不用填写。
2. 每年3月1日前，各省精防机构将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写本年度报表，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。
3. 危险行为即指轻度滋事和肇事肇祸行为。
4. 未纳入管理患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明。
5. 轻度滋事：是指机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。
6. 肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。
7、解锁情况按当年实际解锁人数填写。
表格9 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件3表3-2
________省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
报表时限：自 年 月 日至 年 月 日 填报人：_______ _ 审核人：______ _ 报告单位：_______________________
| 机构 | 省级 | 地市级 | 区县级 | 街道/乡镇 | ||||||||||||
| 机构数量 | 人员数量 | 机构数量 | 人员数量 | 机构数量 | 人员数量 | 机构数量 | 人员数量 | |||||||||
| 医生 | 护士 | 其他 | 医生 | 护士 | 其他 | 医生 | 护士 | 其他 | 医生 | 护士 | 其他 | |||||
| 精神专科医院 | ―― | ―― | ―― | ―― | ||||||||||||
| 综合医院精神科 | ―― | ―― | ―― | ―― | ||||||||||||
| 其他医院 | ―― | ―― | ―― | ―― | ||||||||||||
| 疾病预防控制中心 | ―― | ―― | ―― | ―― | ||||||||||||
| 社区卫生服务中心/站 | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ||||
| 乡镇卫生院/村卫生室 | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ||||
| 合 计 | ||||||||||||||||
1. 该表按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。涂黑且划横线的方框不用填写。
2. 每年3月1日前，各省精防机构汇总上年度1月1日－12月31日期间的数据填写本年度报表，由各省卫生行政部门主管处室审核，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。
3. 人员数量：包括专职（全职）人员和兼职人员。专职（全职）人员按照实际人数统计，兼职人员应折算成全职人员的人数。折算方法为：每个人全年实际付出的工作时间占全年工作时间的百分比之和，例如医生甲全年有30%时间参与工作，按0.3名计算；医生乙有50%时间参与工作，按0.5名计算。两人合计＝0.8名。
表格10
________省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
时限： 年 填报人：_________ 审核人：_______ 报告单位：____________________________
全省（自治区、直辖市）地市总数： 区县总数：
| 补助地方重性精神疾病管理治疗项目 | 其他项目： | |||||||||||||
| 数量 (个) | 覆盖 人口 (万人) | 本级经费 | 数量 (个) | 覆盖 人口 (万人) | 本级 经费 (万元) | |||||||||
| 合计（万元） | 需方补助(万元) | 能力建设(万元) | 工作经费(万元) | |||||||||||
| 年度实际到位 | 期间使用 | 年度实际到位 | 期间使用 | 年度实际到位 | 期间使用 | 年度实际到位 | 期间使用 | |||||||
| 省级 | 经费 | ―― | ―― | ―― | ―― | |||||||||
| 省级经费 | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | |||
| 地市级 | 本年度开展工作 | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ||||
| 其中：新增数量① | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | |||
| 区县级 | 本年度开展工作 | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ||||||
| 其中：新增数量② | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | |||
| 经费合计 | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ―― | ||||
1. 该表由区县、地市、省分别填写，按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。
2. 每年3月1日前，各省精防机构汇总上年度1月1日－12月31日期间的数据填写本年度报表，由各省卫生行政部门主管处室审核，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。
3. 涂黑且划横线的方框不用填写。
4. ①请注明：本年度新增地市名称
5. ②请注明：本年度新增区县名称
表格11
______省（自治区、直辖市) 重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表
时限： 年 填报人：________ 审核人： _______ 报告单位：____________________________
| 内 容 | 本年度完成数 | 自686项目开始累计完成数 | |||||
| 人数 | 人次 | 总人数 | 例次 | 总人次 | |||
| 登记重性精神疾病患者并建档立卡 | ―― | ―― | ―― | ||||
| 精神科诊断复核与危险行为评估 | 评估总数 | ―― | ―― | ―― | |||
| 其中 | 危险性评级5级 | ―― | ―― | ―― | |||
| 危险性评级4级 | ―― | ―― | ―― | ||||
| 危险性评级3级 | ―― | ―― | ―― | ||||
| 危险性评级1-2级 | ―― | ―― | ―― | ||||
| 危险性评级0级 | ―― | ―― | ―― | ||||
| 随访有危险行为倾向的患者 | 随访患者总数 | ||||||
| 其中 | 本年度开始随访前危险性评级5级 | ―― | ―― | ―― | |||
| 本年度开始随访前危险性评级4级 | ―― | ―― | ―― | ||||
| 本年度开始随访前危险性评级3级 | ―― | ―― | ―― | ||||
| 本年度开始随访前危险性评级1-2级 | ―― | ―― | ―― | ||||
| 本年度开始随访前危险性评级0级 | ―― | ―― | ―― | ||||
| 免费服药 | 患者数 | ―― | ―― | ||||
| 免费化验 | |||||||
| 免费复诊 | |||||||
| 免费应急医疗处置 | ―― | ||||||
| 免费住院治疗 | 患者数 | ―― | |||||
| 其中：为免费服药患者（数） | ―― | ||||||
| 解锁救治关锁患者 | ―― | ||||||
1. 该表由区县、地市、省分别填写，按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。
2. 每年3月1日前，各省项目办汇总上年度1月1日－12月31日期间的数据填写本年度报表，由各省卫生行政部门主管处室审核，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。
3. 涂黑且划横线的方框不用填写。
4.随访和免费服药是患者进入项目后多年连续的服务过程，其中例次=患者进入项目接受随访或免费服药的年限之和。如，连续随访或免费服药1年为1例，则项目开展6年累计随访或免费服药6例次。
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