填报单位（盖章） 年 月
| 旬 | 访视时间 | 被访视单位（科室） | 查阅病例数 | 发现病例数 | 已报告病例数 | 漏报病例数 | 被访视医生 | 被访视单位负责人签 字 | 访视人 | |||
| AFP | 麻疹 | AFP | 麻疹 | AFP | 麻疹 | |||||||
| 上 | ||||||||||||
| 中 | ||||||||||||
| 下 | ||||||||||||
年 乡（镇）0—15岁常住人口各年龄统计表
| 行政村名 | 0—7岁 | 小计 | 8—15岁 | 0-15岁合计 | 16岁以上合计 | 人口总计 | ||||||||||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||||
| 合计 | ||||||||||||||||||||
| 行政村名 | 0—7岁 | 小计 | 8—15岁 | 0-15岁合计 | ||||||||||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||
| 合计 | ||||||||||||||||||
（接种单位存根）
一、家庭情况
父亲姓名 工作单位 联系电话
母亲姓名 工作单位 联系电话
家庭住址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会）
组（路、巷） 号 室
户籍所在地 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）
二、儿童情况
姓名 性别（男□ 女□）出生日期 年 月 日 时
三、新生儿疫苗接种情况
第1针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□
接种剂量 μg 疫苗生产单位 批号
失效期 年 月 日 接种者签名
卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml
疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 接种者签名
接生单位（盖章）
转卡日期 年 月 日
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新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡
（报送新生儿居住地的接种单位）
一、家庭情况
父亲姓名 工作单位 联系电话
母亲姓名 工作单位 联系电话
家庭住址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会）
组（路、巷） 号 室
户籍所在地 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）
二、儿童情况
姓名 性别（男□ 女□）出生日期 年 月 日 时
三、新生儿疫苗接种情况
第1针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□
接种剂量 μg 疫苗生产单位 批号
失效期 年 月 日 接种者签名
卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml
疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 接种者签名
接生单位（盖章）
转卡日期 年 月 日
年 乡（镇）新生儿出生情况分月统计表
| 行政村名称 | 1月 | 2月 | 3月 | 4月 | 5月 | 6月 | 小计 | 7月 | 8月 | 9月 | 10月 | 11月 | 12月 | 1-12月合计 | |||||||||||||
| 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 南 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | ||
| 合计 | |||||||||||||||||||||||||||
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