2.药品生产过程风险评估报告

药品生产管理

风险评估报告

盘县三特中药饮片厂

二零一四年九月

药品生产管理风险评估报告目录

一、质量风险评估报告批准页

二、质量风险管理概述

三、风险评估小组

四、风险评估目的

五、评估流程

六、风险等级评估方法（FMEA）说明

七、风险评估实施

八、风险评估结论

九、风险管理结果和回顾

  

一、质量风险评估报告批准页

起  草	签  名	日  期

审  核	签  名	日  期

批  准	签  名	日  期

二、质量风险管理概述

1、《药品生产质量管理规范》所控制的目标就是基于质量风险的控制，通过对药品生产风险分析这一工具来“设计质量”，避免质量问题出现。

2、质量风险管理是通过掌握足够的知识、事实、数据后，前瞻性地推断未来可能会发生的事件，通过风险控制，避免事故发生。

3、有效的质量风险管理可以对可能发生的失败有更好的计划和对策，便于对生产过程中有更多的了解，可以有效的识别对关键生产过程参数，帮助管理者进行战略决策。

4、定义：

4.1 风险：是危害发生的可能性及其危害程度的综合体。

4.2 风险管理：即系统性的应用管理方针、程序实现对目标任务的风险分析、评价和控制。

4.3 风险分析：即运用有用的信息和工具，对危险进行识别、评价。

4.4 风险控制：即制定减小风险的计划和对风险减少计划的执行，及执行后结果的评价。

4.5 高风险水平：此为不可接受风险。必须尽快采用控制措施，通过提高可检测性及/或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。验证应首先集中于确认已采用控制措施且持续执行。

4.6 中等风险水平：此风险要求采用控制措施，通过提高可检测性及/或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。所采用的措施可以是规程或技术措施，但均应经过验证。

4.7 低风险水平：此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。

5、风险管理的特点是很重要，识别、分析和评价很困难且不准确，相对于获得精确的答案，全面的考量，选用足够知识和判断力的人员进行有效的管理主要风险更为重要。

6、描述质量风险的评估目标和方法，对质量风险的评估应该基于科学性和实验，与保护使用者相关联。

7、质量风险管理应用范围很广，可以贯穿于质量和生产的各个方面，包含多种方法和适应性。

三、风险评估小组

质量风险评估小组成立说明：本次质量风险评估项目为“药品生产管理”，因此选择的成员的资质应对该项目有相适应的科学知识及经验，为此特确定以下人员为本次质量风险评估小组成员：

质量风险评估小组成员
姓名	部门	职务	组内职务	职责	签名	日期
	总经办	总经理	组长	1、全面监督、组织实施风险管理活动；2、参与风险分析和评价；3、对风险控制措施的结果组织验证； 4、审评风险管理报告。
	厂办	厂长	副组长	1、提供质量控制人员资质及培训要求与风险相关的信息； 2、参与风险分析和评价。
	生产部	生产负责人	组员	1、参与风险分析和评价；2、根据风险评估结果，制定验证方案。
	质量部	质量负责人	组员	1、全面监督、组织实施风险管理活动；2、参与风险分析和评价；3、参与风险评估所需进行的验证。
	行政部	行政副厂长	组员	1、负责相关人员的招聘；2、参与风险分析和评价。
	物料供应部	主任	组员	1、参与风险分析和评价；2、根据风险评估结果，制定验证方案。
	质量部	QA主管	组员	1、参与风险分析和评价；2、根据风险评估结果，制定验证方案。

四、风险评估目的：  

本次风险管理主要是按《药品生产质量管理规范》（2010年修订）要求，对药品生产管理风险进行管理活动的策划。通过风险评估确认药品生产管理潜在风险，以及应采用的控制措施以最大限度地降低风险。

五、评估流程

1、列出药品生产管理过程中的风险点与控制的措施；

2、对各项措施进行风险等级评估：本次进行风险评估所用的方法遵循FMEA技术（失效模式与影响分析）；

3、提出预防质量风险发生的措施，以及根据风险评估的结果确定的验证活动范围及深度。

六、风险等级评估方法（FMEA）说明

1、进行风险评估所用的方法遵循FMEA 技术（失效模式与影响分析），它包括以下几点：

1.1 风险确认：可能影响产品质量、产量、工艺操作或数据完整性的风险。

1.2 风险判定：包括评估先前确认风险的后果，其基础建立在严重程度、可能性及可检测性上。

1.3 严重程度（S）：测定风险的潜在后果，主要针对可能危害产品质量、病患健康及数据完整性的影响。严重程度分为五个等级，如下：

严重程度(S)	风险系数	风险可能导致的结果的描
极高	5	直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品不能使用；直接影响GMP原则，危害产品生产活动
高	4	直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性，完整性或可追踪性。此风险可能导致产品召回或退货；不符合GMP原则，可能引起检查或审计中产生偏差。
中	3	尽管不存在对产品或数据的相关影响，但仍间接影响产品质 量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性；此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响
低	2	尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，但对产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响
极低	1	尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，对产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性几乎不会产生影响

1.4可能性程度(P)：测定风险产生的可能性。根据积累的经验、工艺操作复杂性知识或小组提供的其他目标数据，可获得可能性的数值。为建立统一基线，建立以下等级：

可能性(L)	风险系数	风险可能导致的结果
极高	5	极易发生
高	4	偶尔发生
中	3	很少发生
低	2	发生的可能性极低
极低	1	不会发生

1.5可检测性(D)：在潜在风险造成危害前，检测发现的可能性，定义如下：

可检测性(D)	风险系数	风险可能导致的结果
极低	5	问题可能总是坚持不到，没有可行的检测手段，可认为是无法检测到的。
低	4	问题有时能检测到，更倾向于检测不到。
中	3	出了问题有方向能检测到，发生的时候很可能检测到。
高	2	只要出问题就能检测到。
极高	1	发生之前就几乎能预知

1.6  RPN（定量分级值）计算，将各不同因素相乘：严重程度、可能性及可检测性，可获得风险系数（RPN = S*P*D）

高风险水平：RPN> 24 或严重程度= 16

由严重程度为4 导致的高风险水平，必须将其降低至RPN最大= 8。

中等风险水平：16 ≥ RPN ≥ 10

低风险水平：RPN ≤ 9

2、风险评估表

风险评估

编 号 #

步骤 / 操作单元

可能 的不 良事 件

S严 重程 度

原 因/ 程 序 失 败

P 可 能 性

现 行 的 控 制 措 施

D 可 检 测 性

起始 R P N

建 议 采 取 的 措 施

采取措施后的等级

S 严 重 程 度

P 可 能 性

D 可检测性

最 终 R P N

七、风险评估实施

7.1厂房、设施设备

风险评估
编号#	步骤/操作单元	可能的不良事件	S严重程度	原因/程序失败	P可能性	现行的控制措施	D可检测性	起始 RPN	建议采取的措施	采取措施后的等级
										S严重程度	P可能性	D可检测性	最终RPN
01	厂房从设计上是否易于维护 保养	厂房墙壁有裂缝，屋顶、楼面漏水等；灯具、管道口、风口出现密封性不好	5	设计本身存在缺陷	3	厂房由具有专业的设计单位进行设计；文件规定，要求工程部定期对厂房进行维护	2	30高	按厂房管理、维护保养程序进行巡查	4	2	1	8低
				自然灾害	1	-----------------------------------------	----	-----	-------
02	设备辅助设施等从设计上是否易于清洁	生产区有不易清洁的卫生死角、难清洁位置，或清洁 不彻底。	4	设计本身存在缺陷	3	清洁验证时重点关注卫生死角、难清洁位置的清洁效果评价	3	24中	根据URS文件要 求进行设计	4	2	1	8低
				未严格执行清场程序	5	QA检查，检查确认合格	1	20中	要求QA员认真检查，对违反操作的人员或岗位进行严格处理	4	2	1	8低
03	设施设备清洁方法的有效性和重现性	人员操作的多变性、规范性。	5	无状态标志或标志错误、无复核	4	制定状态标志管理制度	1	20中	加强状态标识培训	5	2	1	10低
		设定参数的可控性、易操作性。	4	参数的设置不利于操作。未对设备进行验证	4	1、有详细的厂房清洁程序； 2、生产设备规定了具体而完整的清洁方法，对于需拆装设备规定了拆装的顺序和方法。 3、对程序文件进行验证。	2	32高	按现有文件执行，加强人员操作培训及培训效果的考核	4	2	1	8低
		每次执行清洁的等效性	4	每次执行清洁的效果不一致	4	1、按照厂房、设备等清洁规程 进行日常清洁维护 2、QA检查，检查确认合格	3	32高	按现有文件规定进行清洁验证，清场时重点关注卫生死角的清洁效果，对清场效果进行评价，同时加强人员清场培训及培训效果的考核	4	3	1	12低

7.2物料管理

风险评估http://www.docin.com/p-6500369.html
编号#	步骤/操作单元	可能的不良事件	S严重程度	原因/程序失败	P可能性	现行的控制措施	D可检测性	起始 RPN	建议采取的措施	采取措施后的等级
										S严重程度	P可能性	D可检测性	最终RPN
01	物料采购环节	物料不符合标准	5	供应商未进行审核	1	制定有供应商评估管理制度	2	10低	建立相关管理制度，对供应商定期进行审核，每批进行取样检验，对不合格的物料禁止投入生产和流入市场，加强管理	5	2	1	10低
				多处购买	1	制定有物料购进管理制度	1	5低
				物料不合格	3	要求对每批产品及物料进行检测	3	45高
		质量部检验结果有误	4	检验偏差	2	制定有质量标准和检验操作规程	1	8低		4	2	1	8低
03	物料储存	物料混淆、交叉污染	5	常温库、阴凉库、冷藏未严格分开	1	制定有管理规程，要求分开存放	1	5低	加强状态标识培训	5	2	1	10低
				固体、液体物料未分开存放	1	制定有管理规程，要求分开存放	1	5低
				特殊管理物料未按规定存放	1	制定有管理规程，要求分开存放	1	5低
				物料代码混乱，重码	3	有编码管理规程，编码唯一	2	30高
		储存条件不符合要求	3	温湿度超出规定要求	3	有管理规程，安装有空调、排风扇，日常检测温湿度	2	18中	按现有文件执行，加强人员操作培训及培训效果的考核	4	2	1	8低
				未按遮光、密闭、密封、通风等要求存放	3	有管理规程	2	18中
		虫鼠污染	5	仓储设施未定期维护、未做好防虫防鼠措施	4	有管理规程，防虫防鼠设施齐全	2	40高		4	3	1	12低
04	发放	发放错误	5	发出不合格、待检产品	2	制定有物料发放管理标准	1	10低
		数量发放错误	3	称量错误	2	制定有称量复核管理制度

7.3工艺验证

风险评估

编号#

步骤/操作单元

可能的不良事件

S严重程度

原因/程序失败

P可能性

现行的控制措施

D可检测性

起始 RPN

建议采取的措施

采取措施后的等级

S严重程度

P可能性

D可检测性

最终RPN

01

人员

验证结果不符合要求

5

人员资历不够

2

所有参加验证的人员都经过培训

2

20中

所引进人员必须要求拥有一定的资历,进厂后必须经过培训考核合格后才能正式上岗

5

2

1

10低

02

设施设备

产品质量不可控

5

无标准清洁操作文件

2

所有生产主要设备清洁均有操作程序,且都经过验证,并能满足产品生产要求

2

20中

对不符合或不能满足实际需要的文件实时更新,并验证后投入使用

5

1

1

5低

5

仪器未校验

4

所有计量机具均经过校验

1

20中

随时检查计量器具,过期或未经校验的及时组织校验

5

2

1

10低

5

生产设备未验证

3

所有生产主要设备均经过验证,并能满足要求

2

30高

随时监督检查各台设备,对超过验证效期或未验证的设备,及时组织验证或再验证

5

2

1

10低

8.4生产过程

风险评估
编号#	步骤/操作单元	可能的不良事件	S严重程度	原因/程序失败	P可能性	现行的控制措施	D可检测性	起始 RPN	建议采取的措施	采取措施后的等级
										S严重程度	P可能性	D可检测性	最终RPN
01	人员资质	不能胜任该岗位，在生产过程中易产生差错和混淆	4	资质不符	3	有相关人员资质的要求	2	24	严格按照执行相关管理制度	4	2	1	8低
		不熟悉操作规程，导致生产操作出现差错	4	人员培训不到位	4	制定有员工培训考核制度	2	32	严格执行员工培训考核制度， 并实时监控生产过程	4	2	1	8低
02	清场管理	产品混批、物料平衡不符合要求，同时可能出现交叉污染	5	清场不彻底	2	制定有相关清洁管理制度可操作程序并对操作程序进行 验证	2	20中	加强清场检查力度	5	2	1	10低
03	物料状态标 志管理	混药或混批，批信息中断，无法继续生产	5	无状态标志或标志错误、无复核	3	制定状态标志管理制度	2	30高	加强状态标识培训	5	2	1	10低
04	工前检查	遗留上批物料或产品混入下一批产品生产中，产生混淆	5	工前检查不切底	3	有相关岗位操作程序和现场 监控程序	2	30高	加强工前检查力度,对检查不合格的不允许投入生产	5	2	1	10低
05	称量差错	产品不符合药品标准、生产出现差错	3	称量器具不准，未复核	2	计量器具定期校验, 对工序要求复核	1	6低	按现有文件执行，不 需采取额外措施	3	2	1	6低
06	净度不够	违反SOP,质量不合格	5	拣选不仔细,杂质较多	3	各产品均有工艺规程并制定相应的控制指标	2	30高	完善各产品工艺规程,制定相应岗位的质量控制指标	5	2	1	10低
07	润制时间不符	违反SOP，质量不合格	5	润制时间长，造成药材伤水，润制时间不够，药材润不透心，影响切片	3	各产品均有工艺规程并制定相应的控制指标	2	30高	完善各产品工艺规程,制定相应岗位的质量控制指标	5	2	1	10低
08	润制温度不够	违反SOP，质量不合格	5	润制温度过低，药材润制不透，影响切片	5	各产品均有工艺规程并制定相应的控制指标	2	30高	完善各产品工艺规程,制定相应岗位的质量控制指标	5	2	1	10低
09	润制时铺药材的厚度	违反SOP，质量不合格	5	药材铺太厚而润制不透，影响切片	3	各产品均有工艺规程并制定相应的控制指标	2	30高	完善各产品工艺规程,制定相应岗位的质量控制指标和监控	5	2	1	10低
10	切药刀片钝	饮片形状不合格	5	片形差，连刀片、斧头片	2	相关SOP文件健全	1	10低	发现钝刀及时磨刀，保持锋利	5	1	1	5低
11	切制厚度不符合要求	违反SOP，质量不合格	5	太薄或太厚	3	各产品均有工艺规程并制定相应的控制指标	2	30高	按规定切制厚度，并加大检查力度	5	2	1	10低
12	炒制火候不符合规定	违反SOP，质量不合格	5	火候不够或太过，形状达不到要求	3	各产品均有工艺规程并制定相应的控制指标	2	30高	按规定控制火候，加大该岗位的监督力度	5	2	1	10低
13	煅制火候不符合规定	违反SOP，质量不合格	5	火候不够或太过，形状达不到要求	3	各产品均有工艺规程并制定相应的控制指标	2	30高	按规定控制火候，加大该岗位的监督力度	5	2	1	10低
13	炼蜜时间达不到要求	违反SOP，质量不合格	5	炼蜜时间过短，出现嫩蜜，时间过长，出现老蜜，影响饮片质量	3	各产品均有工艺规程并制定相应的控制指标	2	30高	按规定控制炼蜜时间，加大该岗位的监督力度	5	2	1	10低
14	炼蜜量不符合规定	违反SOP，质量不合格	5	炼蜜量过少，药材蜜制不够，炼蜜量过多，药材出现粘连。	3	各产品均有工艺规程并制定相应的控制指标	2	30高	按规定控制炼蜜的用量，加大该岗位的监督力度	5	2	1	10低
15	蜜制时间不符合规定	违反SOP，质量不合格	5	蜜制时间过短，药材蜜制不够，蜜制时间过长，影响干燥时间。	3	各产品均有工艺规程并制定相应的控制指标	2	30高	按规定控制蜜制时间，加大该岗位的监督力度	5	2	1	10低

16	蒸煮时间不符合规定	违反SOP，质量不合格	5	蒸煮时间过短，药材蒸煮不透，蒸煮时间过长，影响药材的质量。	3	各产品均有工艺规程并制定相应的控制指标	2	30高	按规定控制蒸煮时间，加大该岗位的监督力度	5	2	1	10低
17	蒸煮用水量不符合规定	违反SOP，质量不合格	5	用水量不够，药材蒸煮不透，用水量过多，影响药材质量和干燥时间	3	各产品均有工艺规程并制定相应的控制指标	2	30高	按规定控制蒸煮用水量，加大该岗位的监督力度	5	2	1	10低
18	干燥时间太长或不够	违反SOP，质量不合格	5	干燥时间不够，药材水分过高，干燥时间过长，影响有效成分	3	各产品均有工艺规程	2	30高	完善各产品工艺规程,制定相应岗位的质量控制指标和工艺参数	5	2	1	10低
19	干燥温度过高或不够	违反SOP，质量不合格	5	干燥温度不够，水分过高，干燥温度过高，影响有效成分	3	各产品均有工艺规程	2	30高	完善各产品工艺规程,制定相应岗位的质量控制指标和工艺参数	5	2	1	10低
20	干燥药材平铺厚度不符合要求	违反SOP，质量不合格	3	厚度太厚	5	各产品均有工艺规程	2	30高	严格按照工艺规程控制平铺厚度	5	2	1	10低
21	中间站	可能混批且无法查找	5	堆放不规范	3	制定中间站管理制 度,	2	30高	按现有文件执行，并由专人负责	5	2	1	10低
22	包装班	产品混批，信息中断易丢失或拼箱时，易混批，导致质量事故发生	4	同时包装未隔离管理不规范	3	制定生产车间和拼 箱管理制度	1	12低	按现有文件执行，加强包装岗位的现场监督和培训	4	2	1	8低
		包装时，标签容易出现多放或少放，导致差错发生	2	标签管理不规范	2	制定标签和包装材料领用管理制度	1	4低	按现有文件执行，不需采取额外措施	2	2	1	4低
		包装装量不够	4	装量范围指标设置过大	3	工艺规程和相关SOP已完善	2	24中	加强现场的监督，严格要求和把控工序质量控制点	4	2	1	8低
		包装热封不好	4	热封温度过低或过高，封口密封不严，影响储存	3	工艺规程和相关SOP已完善	2	24中	加强现场的监督，严格要求和把控工序质量控制点，对密封不严的要求返工	4	2	1	8低
23	监控不力	违反GMP，质量不合格	4	监控不正常或发现问题不制止，造成失控	3	完善现场监控管理制度	2	24中	加强相关人员的管理，按规定做好现场监控	4	2	1	8低
24	无监控	违反GMP，质量不合格	5	QA不到现场监控	3	完善现场监控管理制度	2	30高	加强相关人员的管理，按规定做好现场监控	5	2	1	10低
25	记录不及时或伪造	严重违反GMP原则，质量无法追溯	5	记录不及时，内容失真，质量无法追溯，严重违反GMP，诚信缺失	4	完善批生产记录理制度	2	40高	按规定及时记录，杜绝伪造，发现一次，严重处理。	5	2	1	10低
26	记录未审核或审核不严	违反GMP，质量不合格	5	未审核或，审核不严，胡乱签名，导致过程失控，违反GMP	3	完善质量监控管理制度	2	30高	加强对QA人员的管理和培训，严格要求按照规定做好记录的审核工作，对该事件持零容忍态度。	5	2	1	10低
27	未审核放行或审核不严	违反GMP，质量不合格	5	未审核或审核不严，胡乱签名，导致放行失控，违反GMP	3	完善物料或成品放行管理制度	2	30高	严格按照规定审核，一旦发现未审核或审核不严放行的情况，公司将严惩。	5	1	1	5低
28	关键工序	导致操作过程发生错误	4	未执行复核制度	1	制定有复核管理制度	1	4低	按现有文件执行，不需采取额外措施	4	1	1	4低
29	文件系统	执行困难，起不到指导性作用	5	系统文件可操作性不强	2	各类管理文件、技术文件、操作文件健全并经过验证和确认	1	10低	按现有文件执行，不需采取额外措施	5	2	1	10低

7.5风险评价：药品生产过程的质量风险主要中高风险点存在于清场管理、岗位操作程序、工艺规程、生产操作、称量误差、现场监控、复核管理、包装管理及批记录等，因此。在生产中应作为检查监控的重点，防止药品生产过程带来各种隐性的风险，提供相关信息及数据的不真实，导致产品工艺规程制定缺乏逻辑性和真实性，误导产品的生产，影响产品质量。

8、风险评估结论:

药品生产过程的质量风险，都以FMEA的方式进行了辨识。所有的风险以及相关推荐的防范措施已在FMEA表格中按影响质量因素进行分析，所有可能产生的风险可以进行控制并在可接受范围内。将存在的中高风险作为药品生产过程的监控重点，防止产生新的风险。

9风险管理结果和回顾

9.1 通过对药品生产质量的风险评估结论，针对不同等级的风险采取不同的控制措施，并通过人员资质、药品生产现场监控、生产状态标识管理、文件执行情况和批记录信息审核等进行控制，将质量风险管理的机制引入，对所有已知的风险均采取了针对性措施：硬件方面从设计、安装杜绝风险的发生，软件方面通过文件规定、培训、检查、物料管理、验证、监控来降低风险。

9.2 计划回顾周期每3年开展一次，如果在评估之后详细设计发生了变更或生产的过程中有任何偏差产生，必须重新对系统进行部件关键性回顾性评估，以保证之前被判定为关键部件或非关键部件没有新获得任何关键功能。