附件1：《良庄矿业医院开展诊疗新技术、新项目申报表》
附件2：《良庄矿业医院开展新技术、新项目阶段工作总结》
附件3：《良庄矿业医院开展新技术、新项目结题工作总结》
良庄矿业医院开展新诊疗新技术、新项目申报表
申报时间：
| 项目名称： | |||||||||||||
| 起止时间：___________年________月至____________年__________月 | |||||||||||||
| 负责人姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | ||||||||||
| 职务 | 职称 | 最高学历 | |||||||||||
| 电话 | 学科专长 | ||||||||||||
| 新技术、新项目开展人员名单 | |||||||||||||
| 姓名 | 科室 | 性别 | 职称 | 学历 | 担任本项目的工作 | ||||||||
| 新技术分类、（自评） | 一类□ 二类 □ | 二级医院 技术标准 | 一般项目 必备□ 可选□ 重点项目 必备□ 可选□ | 科室自立项目□ 医院重点攻关项目□ | |||||||||
| 一、该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况： | |||||||||||||
| 二、临床应用意义、适应症和禁忌症： | |||||||||||||
| 三、社会效益、经济效益预测： | |||||||||||||
| 四、新技术、新项目的诊疗常规及操作规范： | |||||||||||||
| 五、科室技术力量、人力配备和设施： | |||||||||||||
| 六、新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案： | |||||||||||||
| 七、科室讨论意见： 科主任签字：________________ __________年______月_____日 | |||||||||||||
| 八、医务科登记备案记录 收表时间： 年 月 日 所交材料： 科主任签名： | |||||||||||||
| 九、医疗技术委员会意见 开会时间： 年 月 日 审批意见： 组长签名： | |||||||||||||
| 九、医学伦理委员会意见： 开会时间： 年 月 日 审批意见： 组长签名： | |||||||||||||
| 十、院长办公会意见： 开会时间： 年 月 日 审批意见： 院长签名： | |||||||||||||
| 备注： |
项目名称：_____________________________________________________________________
| 科室： | 项目负责人： |
| 科主任签字： | |
| 项目开展时间： 年 月 年 月 | |
| 开展病例：（共计_______例） 病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价 1、 2、 3、 4、 5、 ……… | |
| 科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）： | |
| 需说明的其它问题： | |
| 医院职能部门评价及后续要求： | |
项目名称：_____________________________________________________________________
| 科室： | 项目负责人： |
| 科主任签字： | |
| 项目开展时间： 年 月 年 月 | |
| 开展病例：（共计_______例） 病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价 1、 2、 3、 4、 5、 ……… | |
| 科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）： | |
| 需说明的其它问题： | |
| 医院职能部门评价及后续要求： | |
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