一、本表只作为入党积极分子培养考察记录，由党支部组织填写，负责保管。入党后随同其它材料存入党员档案。
二、第1、2、3、而由积极分子本人填写，填写时要严肃、认真、忠实。
三、培养考察记录，如篇幅不够， 可加附页。
四、家庭成员及主要社会关系中，已死亡或下落不明者，填入对党需要说明的问题栏中。
五、积极分子调动工作时，此表应随档案一并转到所去单位。
六、附表报送材料：
1、本人申请：
2、思想汇报。
3、政审材料。
4、自传。
5、党内外群众讨论意见。
6、集中培训成绩及收获体会。
7、党支部综合考察报告。
发 展 对 象 的 确 定
| 培 养 人 意 见 | " 培养人签字 年 月 日 |
| 党 小 组 间 意 见 | 小组长签字 年 月 日 |
| 党 支 部 意 见 | —13— 党支部签字 年 月 日 |
单位
姓名
长春组织部
年 月 日
培 养 对 象 的 确 定
| 党 小 组 意 见 | 小组长签字 年 月 日 | |||||
| 党 支 部 意 见 | 党支部签字 年 月 日 | |||||
| —4— 培 养 联 系 人 | 姓 名 | 年 龄 | 党 龄 | 行政职务 | 党内职务 | 备 注 |
| 姓名 | 性别 | 出生年月日 | 民族 | 照 片 | ||||||||
| 本人成份 | 文化程度 | 何时入团 | ||||||||||
| 籍 贯 | 省 县（市） 乡（区） 村（街） | |||||||||||
| 本 人 简 历 | 自何年何月 | 至何年何月 | 在 何 地 何 部 门 | 任 何 职 | ||||||||
| 何时何地参加何种 反动组织，或封建 迷信组织，任何职 务，有何活动 | ||||||||||||
| 何时何地因何原因受 达何种奖励或处分。 | —1— | |||||||||||
| 称 谓 | 姓 名 | 年 龄 | 政治面貌 | 职 务 | 工 作 单 位 |
| 主 要 社 会 关 系 | |||||
| 称 谓 | 姓 名 | 年 龄 | 政治面貌 | 职 务 | 工 作 单 位 |
| —2— | |||||
| 年 月 日 |
| 对 党 需 要 说 明 的 问 题 |
—3— 年 月 日 |
| 培 养 联 系 人 意 见 | 签字 年 月 日 |
签字 年 月 日 | |
| 党 小 组 意 见 | 小组长签字 年 月 日 |
| —8— 党 支 部 意 见 | 党支部签字 年 月 日 |
| 培 养 联 系 人 意 见 | 签字 年 月 日 |
签字 年 月 日 | |
| 党 小 组 意 见 | 小组长签字 年 月 日 |
| 党 支 部 意 见 | —5— 党支部签字 年 月 日 |
| 培 养 联 系 人 意 见 | 签字 年 月 日 |
签字 年 月 日 | |
| 党 小 组 意 见 | 小组长签字 年 月 日 |
| —6— 党 支 部 意 见 | 党支部签字 年 月 日 |
| 培 养 联 系 人 意 见 | 签字 年 月 日 |
签字 年 月 日 | |
| 党 小 组 意 见 | 小组长签字 年 月 日 |
| 党 支 部 意 见 | —7— 党支部签字 年 月 日 |
| 培 养 联 系 人 意 见 | 签字 年 月 日 |
签字 年 月 日 | |
| 党 小 组 意 见 | 小组长签字 年 月 日 |
| —12— 党 支 部 意 见 | 党支部签字 年 月 日 |
| 培 养 联 系 人 意 见 | 签字 年 月 日 |
签字 年 月 日 | |
| 党 小 组 意 见 | 小组长签字 年 月 日 |
| 党 支 部 意 见 | —9— 党支部签字 年 月 日 |
| 培 养 联 系 人 意 见 | 签字 年 月 日 |
签字 年 月 日 | |
| 党 小 组 意 见 | 小组长签字 年 月 日 |
| —10— 党 支 部 意 见 | 党支部签字 年 月 日 |
| 培 养 联 系 人 意 见 | 签字 年 月 日 |
签字 年 月 日 | |
| 党 小 组 意 见 | 小组长签字 年 月 日 |
| 党 支 部 意 见 | —11— 党支部签字 年 月 日 |
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