初级病案信息技术(师)专业实践能力考点辅导

一、挂号系统

1、门急诊挂号组织与管理

1.挂号的基本职责：收集患者基本信息；分诊挂号；向有关部门提供挂号就诊信息

2.挂号室的设置：1）按病人就诊部门设置    2）按空间设置→集中挂号&分散挂号&结合方式

2、出诊医师管理

1.医师出诊管理

门急诊医师出诊分类：急诊、普通门诊、专科门诊（中级职称）、专家门诊（高级职称）、门诊疑难病综合会诊中心（正高级职称）

2.医师停诊管理

停诊    

分类：临时停诊，<1月为短期听诊，＞1月为长期停诊

规定：临时停诊和短期停诊，向科室提出申请→医务处备案

长期停诊，所在科室向医务处提出申请→医院批准

3、计算机挂号系统

作用：杜绝乱收费、减少患者排队等候时间、为医疗机构科学管理提供了完整可靠的工作流程图、为医疗预防教学等储备完整信息、为公检法及社会医疗保险制度提供原始依据

功能：传递就诊挂号信息、有效分诊、便于查询、完善的统计功能

功能模块：做号子系统（制作医师出诊表）、挂号系统、挂号信息传输系统、数据统计系统、财务管理系统（结算挂号收入）。

4、挂号操作流程

1.影响挂号操作因素

（1）软硬件的配置是否达到信息化管理标准：计算机联网挂号快于传统手工固定科别及窗口挂号；配备磁卡、条形码及身份证扫描系统快于手工输入病案号或者患者信息，且降低错误率；同时输入法使用决定挂号速度的快慢。

（2）挂号前的准备工作：一定程度上影响挂号的速度，例如：零钱备用金的准备充足与否，各种凭证上加盖的日期章、挂号专用章等。

（3）各科医师出诊情况的熟悉程度。

（4）挂号、现金交易、计算机功能健等具体操作过程中的娴熟程度。

（5）回答问题的简练及实用性。

2.挂号类型

集中制挂号

分散制挂号

3.挂号方法

直接挂号

预约挂号：注意专家突然听诊的处理

4.建立就诊卡

不能用病案号作为诊疗号，他们之间只有关联关系，ID是唯一的，病案号有变更、合并的特点。

①就诊卡类型：临时卡、永久卡

②卡的分类：磁卡、IC卡

③建卡目的：给病人建立流通ID

④建卡相关设备：读卡器、身份证扫描仪

⑤建卡操作：磁卡内容（姓名、性别、年龄、病案号、地址、医保等），告知（告诉病人准备的材料），医院应根据不同的建卡目的制定不同的要求。

5、挂号信息的利用

门诊挂号信息内容：患者信息、挂号员信息、医师工作量信息、财务信息

（1）病人信息

•提高门（急）诊病案传递速度

•方便门（急）诊病人查询

•利于应急事件的追踪

•动态掌握门（急）诊全局

（2）挂号员信息：

工作量

退号信息：衡量挂号质量的依据

挂号速度信息：挂号速度和挂号准确性反映挂号员能力

（3）医师工作量信息：可以全面了解医师的出诊情况，有利于各科室的人员调整与工作安排；定额定量管理，便于门（急）诊工作的统筹安排。

（4）财务信息：帮助挂号员及时、准确地结帐，也可以通过信息系统了解挂号收入情况。

（5）信息资源的共享

二、随诊工作

1、随诊工作的概述

1.随诊：追访性的诊疗服务，是对患者的病情追踪及健康指导

2.随诊的意义：1）总结医学经验 2）是全面质量管理的重要环节 3）是临床诊疗活动的延续

3.随诊的目的：1）获得详尽资料进行总结分析，验证医疗诊断2）验证治疗是否得当 3）研究发病原因，探索疾病发生发展规律 4）及时了解病情，给予治疗指导

4.随访时间：治疗用药副作用大、病情复杂和危重的患者→随时随访；长期治疗或疾病恢复慢的患者→出院后2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次

2、随诊种类

1.根据随诊时间分类

1）常规随诊（定期随诊）

2）专题随诊（临时随诊）：对时间性要求强。

a.行政专题随诊，医院为加强医疗行政管理，了解满意度，征询患者意见；

b.对某项临床工作总结或科研调出进行的随诊

2.根据随诊目的分类

①医疗保健性随诊

是对一些职工和干部开展的随诊工作，由专人定期对有关保健项目进行观察访问，目的是为了掌握他们的健康情况、发病、患病和死亡情况。

②医疗预防性随诊

是对长期处在有害环境中进行工作的职工开展的随诊工作。

③诊断性随诊

对已经做出的诊断做进一步的核实，以辨明诊断的正确程度。

④观察疗效性随诊

是医院开展的主要随诊工作。

3、随诊工作的方式

1.讯访随诊：

1）信访随诊：最常使用的方式

a.对象：复查不便，如外省市或行动不便；需短时间内总结某种疾病的资料所涉及的患者

b.准备：信封（两种，寄出和寄回）、信访调查表

2）电话随诊：只能在简单的、紧急情况下使用    

a.人工电话随诊   

b.语音电话随诊

3）电子邮件随诊

4）短信息随诊

2.家访随诊：适合居住在本市行走不便的患者，或由于特殊原因不能来医院接受复查及信访有困难的患者

3.门诊随诊：适用范围大，各临床科室都可采用

4.住院随诊

4、随诊工作常见问题

1.随诊工作常见的问题

2.多渠道电话随诊的意义

5、随诊统计工作

1.随诊率=（期内应随诊例数-失访例数）/期内应随诊例数*100%，期内应随诊例数即应该随诊的病例数

随诊失访率=失访例数）/期内应随诊例数*100%

2.某种疾病期内生存率=某种疾病经过治疗期内随诊生存例数/某种疾病期内实际随诊例数*100%

3.有效随访率≥90%

6、随诊工作的发展

1.随诊率低的原因：

1）患者联系方式不详且单一 

2）地址和单位变更严重

2.解决随诊率低的措施：

1）加强宣传 

2）收集完整详实的患者信息资料 

3）电话随访多渠道查询 

4）本市患者适当采用家访辅助 

5）建立多元化随诊手段 

6）借助医院HIS系统建立随诊数据中心

3.随诊模式重建：

1）按病种随诊模式 

2）建立院内随诊平台 

3）整合社会可用信息资源

4.床位>500张的医院其主要临床科室配备1~2名随诊人员

三、疾病与手术分类

1、国际疾病分类基本概念

1.疾病分类是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，目的是按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用

2.疾病分类的历史沿革：

1）疾病和手术标准命名（1928-1974年），是双重分类系统，每一个疾病分为两部分，一部分表达疾病发生部位，一部分表示疾病原因。手术分为两部分，一部分表示手术操作的部位，另一部分表示手术操作方式

2）医学系统命名（1977年），适用于信息的计算机存储和自动编码，主要用于病理科。共有7个分类轴心，前5个表示疾病，第6个是操作轴心（包括管理、诊断、治疗、预防性操作），第7个是职业

3）最新操作命名（1966年），目的是报告医师所执行的医疗服务和操作

4）国际疾病分类，最早是为了死亡原因的统计，第六次修订后加入了医院疾病的分类,第十次加入了医院疾病统计、医疗管理和医疗付款等方面的需要

3.理想的疾病名称应是：反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的，容易区别于其他疾病。

4.医学术语的标准化命名历史可追溯到18年，国际解剖学会成立命名委员会，之后Basle 方案被认可

但是临床工作中遇到的问题：

1）一种疾病有几种不同的名称；

2）一个名称由不同的疾病 ；

3）以人名或地名命疾病； 

4）随意命名疾病； 

5）与国际上命名有冲突的特定含义命名

5.国际疾病分类用编码的方法表示疾病分组情况，组别的确定：根据疾病的发生频率、疾病的严重程度、流行情况

6.疾病分类轴心：分类时采用疾病的某种特征。以上特征可分为四大类：病因、部位、临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）、病理。→国际基本分类成为多轴心分类

7.通常国际疾病分类的每个层次分类轴心只有一个，类目下的亚目分类个别情况有两个分类轴心。

8.国际分类家族于20世纪70年代末期开始创建以作为ICD核心分类的补充，包括：初级卫生保健、其他与健康有关的分类（损伤、障碍残疾，操作，来访理由）、专科适用本、IND（国际疾病命名法）

9.特殊组合章：除按解剖系统分类的各章外，余者是特殊组合章。

强烈优先分类章：第15章妊娠（其他疾病编码只作为附加编码）

一般优先分类章：第1章某些传染病和寄生虫病、第2章肿瘤、第5章精神和行为障碍、第16章起源于围生期的某些情况、第17章先天畸形变形和染色体异常、第19章损伤中毒和外因的某些其他后果，通常优先于其他章。

最后分类章：第18章症状体征和临床与实验室异常所见不可归类于他处者、第21章影响健康状态和与保健机构接触的因素，当有病因和其他疾病时只作为附加编码。

附加编码章：第20章疾病和死亡的外因（由于疾病本身情况已分类于19章），统计时要将此章除外

10.ICD-10不是标准疾病命名，IND负责疾病名称标准化的工作

2、国际疾病分类的发展与应用状况

修订过程中一直保持不变的是：强调病因分类的思想，分类的变化只是调整和修改。

ICD-10的修订中变化最大的是：引进了字母，形成字母数字混合编码。 

北京世界卫生组织疾病分类合作中心于1981年正式成立。

我国2002年卫生统一要求县及以上医院使用国际疾病分类。

国际疾病分类的意义：国内与国际交流、医疗研究和教学病案检索、管理信息汇总与提供、医疗付款的疾病分组

分类系统的基本原则：科学性、完整性、适用性、可操作性

2010年，北京统计信息中心与北京协和医院世界卫生组织国际分类家族等编制《疾病分类与代码》是对ICD-10的修正，疾病分类编码扩展到6位

3、ICD-10中的专用术语、符号与省略语

专用术语

1.类目：三位数编码，包括一个字母和两个数字

2.亚目：四位数编码，包括一个字母、三个数字和一个小数点

3.细目：五位数编码，包括一个字母、四个数字和一个小数点，在第十三章M、第十九章ST、第二十章VY是选择性使用的编码，但是在ST章中骨折等内容为应当编码

4.残余类目：含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目，是不能归类到该类目其他特指亚目的疾病，一般在.8和.9

5.双重分类：星号及剑号编码，星号表明疾病的临床表现，剑号表明疾病的原因

6.形态学编码：肿瘤的组织来源和动态的编码，用M和五位数字表示

7.NOS（not otherwise specified）其他方面未特指，出现在第一卷，根据分类轴心分别表示病因、临床表现、部位未特指

8.NEC（not elsewhere classified）不可归类在他处者，如果能分类到其他编码，则不要采用此编码，出现在第一卷和第三卷

9.方括号：内容为同义词、注释短语

10.圆括号：辅助性修饰词，不管是否出现在一个诊断中，都不影响其编码。

11.大括号：表明括号左右两边术语的关系，只出现在第一卷

12.冒号：表示术语不完整，需要与冒号下的修饰词结合才是完整的诊断

13.＃：第三卷索引的肿瘤表中，表明若鳞状细胞癌或上皮细胞癌就分类到该部位的恶性肿瘤，若是乳头状癌，则分类到良性肿瘤

14.菱形号：第三卷索引的肿瘤表中，表明任何类型的癌都被认为是从另外一部分转移而来

15.ICD第一卷内容：三位数类目表、内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学、死亡和疾病的特殊类目表等。

16.ICD第三卷内容：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一索引）、损伤的外部原因索引（第二索引）、药物和化学制剂表索引（第三索引）

4、内容类目表和四位数亚目及相关情况的解释

某些传染病和寄生虫病（A00-B99）

1.总章说明：

1）第1章中不包括的传染病和寄生虫病有：传染病原体携带者Z22、非传染性病因的局部感染、并发于妊娠分娩的传染病O98、发生于围生期的传染病P35-P39、流感和其他急性呼吸道感染J00-J22。

2）没有星号编码。（本章是作为病因的，不是作为临床表现的）

3）不管是传染还是感染，都要以“感染”为主导词查找。

4）没有指明疾病是慢行者，均按活动性或急性进行分类

2.特殊疾病：1）凡是分类到A09的疾病，即非传染性病因的腹泻和胃肠焱归类于K52.9

2）新生儿腹泻的编码：a.新生儿非感染性腹泻P78.3（非传染性新生儿腹泻）

b.新生儿某种病原体的感染性腹泻（A00-B99）

3）结核病（A15-A19）:a.A15和A16的分类轴心是实验室证实情况（第五位数），其他类目不强调

b.粟粒性肺结核没有急慢性修饰词无法编码，按原则没指出急慢，按急性编码。

        4)滴虫病=毛滴虫病，卷一和卷三中不统一，以滴虫病确定

        5）第十五、十六章是优先编码章，但又个别例外，新生儿破伤风，A33 产科破伤风A34

        6）B95-B97（细菌、病毒和其他传染性病原体）不能作为主要编码。因此疾病诊断必须注明部位，否则只能按感染编码于B99，B95-97作为附加编码

7）B20-B24:一般不要将HIV所引起的并发症与HIV分别编码。（可合并或附加） 

肿瘤（C00-D48）

肿瘤部位编码的第一个轴心是动态(恶性、良性、原位、未肯定、继发性)，第二轴心是部位。

肿瘤形态学编码的构成：M字母，跟4个数字，/加一个数字不明确、继发的和未特指部位的恶性

分类规则：

没有指明是继发性，索引也没说明，则按原发性

交搭—类目相同，编码到该类目的.8中；

类目不同时，按归属的系统分类；

        跨越—分类于C76.8，特指部位交搭跨越恶性肿瘤

异位组织的恶性肿瘤编码于所提及的部位。

动态未定与性质未特指的区别是：后者未进行病理检查。

肿瘤功能活性：肿瘤具有影响内分泌功能的能力。需用第四章内分泌、营养和代谢的编码附加说明  

癌瘤：除淋巴和血液以外的恶性肿瘤的总称，包括上皮细胞癌和肉瘤。

命名，根据肿瘤的组织来源，来源于内外胚层则名称+癌，来源于间胚层则名称+肉瘤。

称为瘤，但不是肿瘤：动脉瘤、类肉瘤、表皮瘤 

称为瘤，但不是良性：淋巴瘤、浆细胞骨髓瘤  

没有瘤、癌、肉瘤等字样反而是肿瘤：真性红细胞增多症、顽固性贫血。

肿瘤的编码方法首先确定形态学的主导词，查找形态学编码，然后再根据指示再查找部位编码。  

四种直接在形态学编码后给出部位编码的情况： 无法区分部位的（血液性的肿瘤、淋巴瘤）、 不区分部位的（脂肪瘤、血管瘤）、 特殊组织或部位的（肝细胞瘤、肾细胞癌） 某些未指出部位的（内胚窦瘤、G细胞瘤）

肿瘤的部位查找在第三卷的肿瘤表中。肿瘤表中不包含血液型的肿瘤。特指的组织皮、骨、结缔组织，必须按提示查。

复合癌，综合编码C97,具体情况作为附加编码

子宫颈发育不全、会阴阴道发育不良三级按原位癌分类，其他按身体系统疾病分类

C76-80,不明确的、继发的、未特指部位的恶性肿瘤

囊肿和息肉，当查不到所需要的部位时，换主导词“病”

白血病：急性白血病分为急性淋巴细胞性白血病和急性肺淋巴细胞性白血病、慢性白血病和特殊类型

血液及造血疾病和某些涉及免疫机制的疾患（D50-D）

包括白细胞的脾疾患和涉及免疫机制的某些疾患。不包括血癌、起源于围生期的并发症、HIV等。  

内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90）  

糖尿病的亚目轴心是临床表现，类目轴心是胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型。 

糖尿病在ICD10中详细分为五大类：1型、2型、营养不良性、其他特指、未特指。

营养缺乏与营养过度后遗症，若指出了具体表现，则只能作为附加码

精神行为障碍 

对于动脉硬化性痴呆，编码强调的是精神障碍，说明脑动脉硬化用附加编码补充。

心因性疾病产生了器质性的损害，在编码时要强调心因性疾病，其他临床表现可作为附加编码。

眼和附器疾病

卷一为虹膜缺损=卷三虹膜劈裂症  

耳和乳突疾病（H60-H95）  

对于耳后血肿机化，通常以病为主导词，再找外耳，获得编码H61.8，再校正为H61.1。  

H90包括先天性聋，但不包括噪声性聋。  H91不包括由于指明某种特指病因造成的。这两个类目只有当未指出原因时，才能作为主要编码。  

慢性化脓性中耳炎分为三类：单纯型、胆脂瘤型、骨疡型（第一个以耳炎为主导词，后两个分别为“胆脂瘤”、“骨疽”。）  

循环系统疾病（I00-I99） 

编码规则：  

二尖、主动脉、肺动脉关闭不全按非风湿性编码，三尖关闭不全按风湿性；

主动脉、肺动脉狭窄按非风，二尖、三尖按风湿性； 

多瓣膜疾病按风湿性。

继发性高血压I15类目（不包括脑及眼的血管性高血压、高血压肾病）有：肾血管高血压。  

急性心肌梗死：以4周28天为限，超过为慢性

分类轴心是双轴心，I21.0至I21.3以部位为轴心，主要轴心是临床表现的透壁性和非透壁性。    

急性心肌梗死I21可以并发一些早期并发症（I23），但不一定包括，需要区分即时并发症和过时并发症。  

某些患者同时发生内痔和外痔，编码时可以强调内痔，外痔附加说明。  

急性出血性贫血是由胃溃疡引起的，这是主要编码应为K25.0（急性胃溃疡），附加编码为D62（急性出血性贫血）。  

低渗性脑病编码，主导词为综合症。

呼吸系统疾病（J00-J99）  

当呼吸系统的疾病发生于1个以上的部位，且没明确的索引指明其编码时，按较低的解剖部位分类。如气管支气管炎按支气管炎编码

 ＜15岁未指明急慢性的情况下，可假定为急性支气管炎

喘息性支气管炎的诊断必须分出急慢性，慢性的按“支气管炎”编码，急性的按“细支气管炎”编码。  喘息性支气管炎与支气管哮喘是两种性质不同的疾病。  

ICD-10中胸膜炎分类于第18章R09.1（R09为“累及循环和呼吸系统的其他症状和体征）中，结核性胸膜炎则被分类于第1章，只有指明了疾病性质才被分类于呼吸系统疾病中。  

消化系统疾病（K00-K93）  

K13.7口腔黏膜的其他和未特制损害包括了所有口腔不能分类于他处的疾病

贲门疾病按食管分类，巨结肠假定为后天性

K70-K77不包括病毒性肝病（如慢性迁延性肝病分类到第1章）  

血管的疾病分类于循环系统，肠血管疾患（如结肠血管发育异常）则分类于消化系统。

结肠息肉、胃和十二指肠息肉分类于消化系统。不归于肿瘤

肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00-M99） 

幼年型关节炎分类轴心是临床表现。

颈椎病临床上最常见的是骨性关节炎。查关节病 

泌尿生殖系统疾病（N00-N99）  

肾小球疾病（N00-N99）的分类轴心是病理。（除了肿瘤外另一个需要病理分类的地方）

乳腺增生编码是乳腺肥大；乳腺纤维增生编码乳腺纤维硬化症；乳腺纤维腺病即乳腺增生  

妊娠、分娩和产褥期（O00-O99） 

女性不育症统统用N97，一个编码就够了。

临床上的“乳腺增生”应编码于乳腺纤维腺病N60.2。

妊娠高血压综合症分类为原有高血压者和由妊娠引起者，要注意区分。

临床上胎盘滞留不注明出血，则假定为没有出血，与编码相反。

O81-O84操作性分娩情况，操作名称还要做手术编码。 

并发于妊娠、分娩和产褥期微小伴随疾病归类于相应章节。 

起源于围生期的某些情况（P00-P96） 

起源于围生期的情况理解是：包括起源于围生期但在以后发病的情况。（这个以后没有时间）

     新生儿缺血缺氧性脑病的分类：编码于严重的出生窒息

    新生儿湿肺 新生儿呼吸窘迫综合症II型，编码于新生儿短暂性呼吸急促

症状、体征和临床与实验室异常所见（R00-R99） 

分类于本章症状如果指出原因，则以原因为主要编码，症状或体征为选择性编码甚至不予编码。实验室异常只作为替代或补充诊断。

心脏搏动异常指无任何病因的心动异常。若有病因分类于I，起源于围生期的异常分类于P29.1。  

损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98） 

编码规则：

S编码是对单一部位损伤的编码，T编码部分用于多部位损伤编码。

多处损伤尽可能采用多数编码的原则；

未特指开放性损伤，按闭合性损伤处理；  

第五位数表明伤口的闭合性或开放性（1开放，0闭合），我国要求使用该细目（即本章要求使用细目）；  

有害效应在第三个索引（药物和化学制剂表）查找，最后一项是有害效应的编码。有害效应表示合理使用正常物质下产生的“过敏”或“反应”。如果知道“过敏”或“反应”的具体再现，应对其表现编码。不可归类于他处的编于T78.－。  

编码前区分有害效应还是中毒。对于前者可用A00-R99对其临床表现编码，并用20章的Y编码说明起有害效应的物质；对于后者不但对临床表现编码，还要对中毒本身编码，此外用X、Y编码说明（如果指明了中毒外部原因）。  

医疗并发症的分类：不被认为是操作的特有情况，按临床表现归类，归入身体系统章中某一个疾病编码，可用Y83-Y84作为附加编码；

  不能归入某一个具体的疾病编码的迟发性并发症，归入身体系统章中专设的手术操作后类目；  

不能归类到系统章的并发症和早期的医疗并发症，归类于T80-T88手术和医疗的并发症（其中多是属于医疗事故）。  

疾病和死亡的外因（V01-Y98） 

    选择性附加编码，不能作为主要诊断

编码原则：未指出中毒具体原因，假定为意外中毒；    

未指出是否是交通事故：当归类于V10-V82时，假定为交通事故；当归类于V83-V86时，假定为非交通事故； 

未指出受害者：事故描述为被碰撞、被击中、被损伤等，受害者假定为行人； 

事故涉及一种以上运输方式按一定的优先顺序； 

外因分类的第一轴心是造成损伤的意图。   

影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00-Z99）

不能作为国际资料比较 

使用本章的情况：没有疾病，因某种原因与医疗机构接触的健康患者；患者疾病已解决，但仍存在影响健康的问题； 为人口普查设立；分娩的结局；继续医疗。

恢复期和术后状态：恢复期中有治疗，可作为附加编码

用于特殊目的的编码

    ICD-10新增此章，U00-49用于新疾病（目前只有SARS），U50-99用于特殊的临床研究（不能作为主要编码，观察耐药菌）

6、病案首页的填写与疾病、手术编码

传统病案首页主要服务对象是：医疗服务。

疾病诊断的填写顺序：主要治疗的疾病在前、严重的疾病在前、本科疾病在前、复杂疾病病因在前症状在后。

主要诊断的选择：

总则：选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多的诊断名称为主要诊断；

复杂诊断选择，病因能包括临床表现，用病因诊断；临床症状不是病因的常规表现，选择临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况；

已治的疾病为主要诊断；

未能确诊，症状、体征或异常发现可作为主要诊断；

未能确诊，怀疑诊断按肯定诊断编码，可作为主要诊断；

多个诊断没有一个突出，可分类到一个被称为“多发……”的类目，选择“多发……”类目的编码作为主要编码，其他可选择性附加；

两个疾病有合并类目的编码可表示，则选择合并编码，不能分开；

后遗症选择正在治疗的疾病；

急慢性情况中，慢性病急性发作，有合并编码选择合并编码；否则选择急性编码。

多处损伤情况中，如果能确定哪一个最严重，则选择它；否则选择综合编码；

内部损伤伴有浅表性操作，选择内部操作； 颅骨和面伴有颅内损伤，选择颅内操作；

骨折伴有同部位开放性作品，选择骨折；

人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产； 分娩伴绝育者，选择分娩的并发症；

产科患者进行了某种操作，如果指出操作原因，则选择疾病原因（操作按手术分类编码）；

原发肿瘤伴有转移，首次就医，选择原发肿瘤（否则按治疗情况选择）；继发性肿瘤（未指明原发部位），选择继发性肿瘤；

肿瘤放化疗，首次就医按以上原则；再次住院，选择放化疗情况；期间死亡，选择肿瘤编码。

主要诊断的取舍：

多个诊断，病案记录指出其中之一是接受治疗的主要疾病，选择该疾病；

诊断只是笼统术语，其他诊断有更具体描述，选择后者；

主要诊断是症状或体征，由两个疾病中某个引起，选择症状或体征； 主要诊断是症状或体征，怀疑是某个可疑诊断表现，选择症状或体征；

主要诊断是症状或体征，是接受治疗的主要疾病（其他诊断）所表现，选择该疾病（授受治疗的其他诊断）；

7、手术操作分类概述

1.发展史：现代手术分类的历史可追溯到1869年美国病案委员会→手术分类史上影响大，美国仍使用的是《当前操作术语》CPT。

我国的早期的手术操作分类开始于1921年北京协和→19年全国统一采用ICD-9-CM-3

2.主要手术分类方案

1）国际医学操作分类ICPM，1978世界卫生组织，目的是为统计管理和临床研究提供标准

2）当前操作术语CPT，目的是为第三方付款提供标准术语，优于ICPM的是：更新更及时

3）ICD-9-AM-3&4卷，澳大利亚根据ICD-9改编

3.ICD-9-CM-3与ICPM的区别：

1）前者每年进行修订与补充，后者1978年至今未修订

2）ICD-9-CM-3是ICPM两卷书的合订本，只有一个类目表和一个字母索引表

3）ICD-9-CM-3分类结构以解剖部位为主，各类操作都归入解剖系统；而后者将所有活组织病理检查单独列出，归入该书第一章

4）ICD-9-CM-3分类类目以两位数为基础，后者加上章号是三位数；

5）ICPM除手术外，各章都以手术操作方式为轴心，前者进行了调整，将分散各章的操作归到解剖部位下。  

4.广义的手术是对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括：外科手术、内科非手术性诊断或治疗性操作、实验室检查、对标本诊断性操作的名称分类。

8、手术编码操作

1.手术编码的关键是选择主导词。

手术操作的主导词可以是：手术、手术方式、操作方法、人名；疾病性质通常对手术编码没有影响，不能作为主导词，手术分类中不必指出疾病的性质理由有二：一是疾病已经编码，二是强调的是部位和术式，可以减少索引条目。

手术操作名称的主要成分：部位+术式+入路+疾病性质。

手术操作名称的基本成分：部位+术式（核心轴心）。

2.特殊的操作编码：针刺、炙都是一种操作方式，可存在，尽管操作部位都没有，但仍可以编码。（也就是不影响手术操作编码的是针刺的部位）

2）视网膜脱离冷凝术必须指出疾病性质。（疾病性质通常对手术编码没有影响，这是个特例）

3）内镜检查治疗三种处理方式： a.单纯内镜检查，以内镜为主导词，按内镜检查分类；b.内镜伴有活组织检查，以活组织检查为主分类，内镜检查必要是作为附加编码；c.内镜检查伴有治疗，按切除术或破坏术查找，不按内镜。

4）病损是各种疾病的代名词。如胃溃疡切除术，切除术-病损-胃

5）根治术要以“切除术”为主导词，查不编码按器官的全切术编码。 

6）器官未做移植时，不适于全切术，则按该器官的大部（或部分）切除术分类。

7）虽然手术中一般都称为置入术或植入术，但实际上是插入术。

9、手术操作分类各章的注释

操作和介入，不能分类与他处（00）

计算机辅助外科只是一种手段，真正的手术另有名称，即00.3的编码只是一个附加编码。

神经系统手术（01-05）

切开术引流术探查术阿七实际含义相同时，3个主导词都能用

假体的放置为置入或插入

注射包括皮下、肌内和静脉内，输注至是动静脉操作

分流术常另见于吻合术、旁路术。

眼部手术  

白内障编码主导词选择“抽出（摘出）”，要注意人工晶体的植入术是一期还是二期。（一期是摘出术，二期是植入）

角膜缝线拆除术的主导词是去除术。

眼前房导管术主导词是插入术。

眼斜视矫正术编码时首先要区分的是眼肌条数，其次区分切断情况，对于不切断情况，区分徙前术、徙后术、延长术或缩短术。

耳部手术  

化学迷路切断术是指鼓室注射。 

鼻、口、咽部手术  

隆鼻术的主导词是鼻成形术。（成形术不能作为主导词，一般要以部位+成形术构成）  

上颌窦根治术的准确编码应查找上颌窦切开术。 脐尿管切除术分类于膀胱的其他切除术。 

心血管系统手术  

直视心血管手术大都需要体外循环，这时需要另编码体外循环。

心脏瓣膜手术分为两类：瓣膜修复和置换。

心脏瓣膜的修补术、切开术分类时首先要区分闭合性或是开放性。

经皮的球囊瓣膜成形术不分类于闭合性手术，有的编码。 

出血止血的主导词只能查“控制”。 

消化

间置术编码涉及有三个：一是说明切除管腔，一是说明间置术，一是说明间置物的切除。  

消化道手术由上至下，每个消化器官中排列规律：切开、诊断性操作、病损切除、部分切除、全部切除。

泌尿  

根治性膀胱切除术采用的是分离肠段形成膀胱建造术时，要编码：回肠或乙状结肠代膀胱术、膀胱重建术、肠部分切除术。  

男性生殖器手术  

射频疗法实际上是一种破坏术。 

产科操作  

引产在索引中的主导词查诱发。 

肌肉骨骼系统手术  

假肢装置的植入或安装归入骨骼系统手术（按常理应归入17章非手术性操作，特例）  

体被系统  

单侧与双侧对于疾病分类编码不影响，但对于手术编码影响。 

病损切除手术排序：部分、病损、全部、根治性、扩大根治性。 

 86.6游离皮肤移植术具有双分类轴心。即部位轴心和类型轴心，一般以编码小的为主要编码。

头部CT检查的主导词是扫描。

切开引流，活力引流；切开探查，省略探查；清创缝合，省略缝合；内镜活检，省略内镜；剖腹切除，省略剖腹。